AMPUTASYONDA PREOPERATİF HASTA HAZIRLIĞI

Amputasyonda preoperatif dönemin etkin kullanılması, hastanın olayı kabullenmesi, çabuk iyileşmesi ve protez kullanarak normal yaşantısına geri dönebilmesi için önemlidir. Bu amaç için ortopedist, genel cerrah, vasküler cerrah, hemşire, prostetist, fizyoterapist, psikolog, iş-uğraş terapisti, sosyal hizmet uzmanı ve diyetisyenden oluşan amputasyon ekibine ve hastanın ailesine önemli sorumluluklar düşmektedir (5, 7). Yapılacak amputasyonun başarısı doğru preoperatif değerlendirme ve hazırlığa bağlıdır. Hazırlık döneminin süresi, elektif amputasyonlarda bir veya birkaç hafta, acil koşullarda ise birkaç saat, hatta daha kısadır. Hazırlık dönemi üç aşamada incelenir: I- Hastanın hastaneye kabulünden sonra ameliyat öncesi süreçte yapılan genel hazırlığı II- Ameliyat öncesi gece hazırlığı III- Ameliyat günü hazırlığı I- Ameliyat Öncesi Süreçte Yapılan Genel Hazırlık - Fizyolojik hazırlık: Öncelikle amputasyon yapılacak hastadan iyi bir anamnez alınması gerekir; yaşı, cinsiyeti, medeni durumu, iş durumu, sosyal güvencesi, amputasyon nedeni ile vasküler, kardiyak, renal, endokrin, gastrointestinal, nörolojik, hematolojik, solunum fonksiyonları ve mobilite durumu değerlendirilmelidir. Amputasyon sonrası genel durumun ivedilikle düzelmesi açısından bunlara ek olarak sigara kullanımı, beslenme alışkanlığı, kronik hastalık varlığı, kullanılan ilaçlar, allerji öyküsü ve tetanoz immünizasyonu da öğrenilmelidir. Var olan problemler mümkün olduğunca operasyon öncesinde giderilmeye çalışılmalıdır. Amputasyon hazırlığında en önemli konulardan biri de amputasyon seviyesinin belirlenmesidir. Ampute edilen her bir eklem ve kas kaybının protezle telafi edilmesi gerekmektedir. Daha proksimalden amputasyon, daha ileri fonksiyon kaybı, sakatlık derecesinin artması, mobilizasyon için gereken enerji ihtiyacının ve protez için gereken maliyetin artması anlamına gelmektedir. Bu nedenle, amputasyon seviyesinin belirlenmesinde klinik muayene ve laboratuar (TcPO2, Grafi, Doppler USG vb.) tetkikleri eksiksiz tamamlanmalıdır. Amputasyon seviyesinin belirlenmesinde, kalan ekstremitenin fonksiyonel, yeterli yumuşak dokuyla örtülmüş ve yeterli duyuya sahip olduğu seviyenin saptanması gerekir. Vasküler yetersizliğe bağlı gelişen gangren nedeniyle yapılan amputasyonlarda; seviye iyi tayin edilmezse amputasyon sonrası yara iyileşmesi olmaz ve bir üst seviyeden amputasyon tekrarı gerekir. Bu sık karşılaşılan bir durumdur. Diğer taraftan protezin etkili kullanılması için güdüğün belirli uzunlukta bırakılması gerekmektedir; güdük çok uzun bırakılırsa protezin takılımı zorlaşacak, çok kısa olursa da eklem hareketleri kısıtlanacaktır (1, 6, 12). Primer amputasyona karar verme objektif verilerden çok subjektif verilere dayandığı için, acil müdahale gereken vasküler hasarlı yaralanmalarda karar vermek, hem hasta hem de cerrah açısından zordur. Bu amaçla, Gregory ve ark. 1985 yılında, kopmuş bir ekstremitede amputasyon gerekip gerekmediğini tahmin etmek için kullandıkları ve 1990 yılında Helfet ve arkadaşlarının ‘Mangled Extremity Severity Score’ (MESS) adında daha basit bir skorlama sistemine dönüştürdükleri indeksin kullanılması önerilmektedir. İndeksin skorlamasında; iskelet/yumuşak doku yaralanması 1-4 puan, ekstremite iskemisi 0-3 puan, şok 0-2 puan ve hasta yaşı 0-2 puan olarak puanlanmakta, 6 puan ve altı için kurtarıcı işlemler, 7 puan ve üzeri için amputasyon önerilmektedir. Sharma ve arkadaşları (13) yaptıkları çalışmada, MESS değerinin ≥7 olmasının amputasyonu belirlemede % 100 güvenilir sınır değeri olduğunu belirtmişlerdir. Amputasyon seviyesine karar verilirken hastanın cinsiyeti de dikkate alınmalıdır; örneğin bayanlarda syme amputasyonu kozmetik yönden kötü göründüğü için yerine transtibial seviye tercih edilebilir, bu nedenle hastanın düşünceleri de göz önünde bulundurulmalıdır (9). - Psikolojik hazırlık: Ameliyatını nedeni ne olursa olsun her hasta anesteziden uyanamama, prognozun kötü olması, sevdiklerinden ayrı kalma ve işini kaybetme riski gibi farklı düzeylerde anksiyete ve kaygı yaşamaktadır. Amputasyon cerrahisinde bütün bu olumsuzluklara, organ kaybıyla karşı karşıya kalma durumu da eklenince hastanın preoperatif dönemde psikolojik olarak desteklenmesi önemli hale gelmektedir. Amputasyon beden imajının değişmesine neden olan büyük bir cerrahi girişim olduğundan hangi yaşta olursa olsun, ağrı, deformite, basit bireysel ihtiyaçları yerine getirememe, ekonomik zorluklar ve diğer birçok problemi de beraberinde getirmekte ve dolayısıyla psikolojik travmaya sebep olmaktadır. Beden imajı, çocukluktan itibaren kişisel, fiziksel, kültürel, sosyal ve biyolojik deneyimlerle gelişen bir algıdır. Ekstremite amputasyonlarında, kişinin beden imajındaki algıladığı değişikliğe bağlı olarak öz güven eksikliği gelişebilmektedir. Etkilenmenin derecesi, kişinin yaşı, cinsiyeti ve sosyal statüsüne göre değişiklik göstermekte, evli olanlarda eş açısından sorun yaratabilecek boyutlara ulaşabilmektedir. Hatta bazı hastalar bu durumu geçmişte yaptıkları hataların cezalandırılması olarak algılayabilmektedir (14). Amputasyona bağlı depresyon oranı % 21 ile % 35 arasında değişmekte olup kişinin sağlık algılaması ve sosyal desteğiyle yakından ilişkilidir (11). Uygulanan her amputasyon hasta için benzeri olmayan bir deneyimdir ve her birey için kayıp ve yerine koyma farklı anlamlar taşımaktadır (2). Amputasyon sonrası en önemli amaç bireyin kaybettiği fonksiyonlarını uygun bir protezle yerine koyabilmektir. Bu aşamanın rahat geçmesi için de planlı cerrahi olarak uygulanan amputasyonlarda, preoperatif dönemde, kayıplar ile protezin hastaya kazandıracağı olumlu ve olumsuz değerler hakkında hastanın bilgilendirilmesi gerekmektedir. Kronik bir hastalığın sonucunda tedavi amaçlı karar verilen amputasyonlarda, bireyin psikolojik olarak bu durumu kabullenmesi ve amputasyonu iyileşme amaçlı gerekli bir girişim olarak algılaması daha kolay olmaktadır. Ancak İş kazası sonucu oluşan travmatik amputasyonlarda ise, kişide post travmatik stres sendromu, depresyon, üzüntü, beden imajı bozukluğu ve kronik ağrı gibi çeşitli boyutlarda psikolojik problemler görülebilmektedir (3). Amputasyon psikolojisinde dikkat çekilmesi gereken bir konu da cinselliktir. Cinsellik insanın doğasında var olan ve ayrı düşünülmemesi gereken bir alandır. Değişen beden imajı nedeniyle ampute birey kendini sosyal açıdan olduğu gibi cinsellikten de soyutlayabilmekte ve çaresizlik yaşayabilmektedir. Kendini çirkin hisseden, eskiden olduğu kadar kadınsı ya da erkeksi olmadığını düşünen, hatta bu kaybı erkekliğin yitimiyle özdeşleştiren hastalar olabilmektedir (14). Partnerin hastaya karşı davranış ve tavrı, bu problemle baş etmede oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalar az olmakla birlikte, alt ekstremite amputasyonu sonrası % 30 oranında cinsel isteksizlik görüldüğü bildirilmektedir (8). Tedavi ve rehabilitasyon sırasında bu faktörlerinde göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Hastayla iletişim kurma bağlamında uygun konumda bulunan hemşireler, ampute ve yakınlarına, değersizlik, kendini kabullenme ve beden imajı ile ilgili olumsuz duyguları şekillendirmede destek sağlayabilir. Bu konuda problem yaşayanları psikolojik danışmanlığa yönlendirmede de hemşirenin rolü önemlidir. Amputasyon öncesi ve sonrası uygulanan bakım planında psikososyal desteğin göz ardı edilmemesi, hastanın yaşam kalitesinin arttırılması bakımından gereklidir (15). Ameliyat öncesinde hastanın anksiyetesini azaltmak için operasyonun gerekliliği ve sonuçları hastaya açıklanmalıdır. Hastanın korku ve endişelerini anlatmasına fırsat verilmeli, özellikle bu süreçte sosyal ve psikolojik olarak yalnız olmadığı hissettirilmelidir. Amputasyon uygulanacak her hasta ameliyat sonrası yas dönemi geçirmekte, süreç bazılarında kısa sürerken bazılarında oldukça uzun sürmektedir. Yas dönemi sürecinde birbirini izleyen 5 evre yer alır; Yadsıma (inkar); bedensel kaybın hemen ardından yaşanan evredir. Bu dönem şok veya uyuşukluk dönemi olarak da tanımlanabilir. Genellikle travma sonucu amputasyon geçirenlerde sıklıkla görülmektedir. Yadsıma, amputasyon gerçeğinin yavaş yavaş sindirilmesine yardımcı olan bir evre olup, birkaç dakika ile birkaç gün arasında devam eder. Bu dönem içinde kişi mantıksal olarak yaşananları anlasa da ruhsal ve duygusal olarak red etmektedir. Öfke; bu evrede yaşanan çaresizlik ve umutsuzluk duygularına karşı çocukça bir güçlülük duygusu vardır, bu sayede kişiler kaybettikleri uzuvlarını geri getirebilecekleri ya da gerçeği değiştirebilecekleri duygusunu taşırlar. Bu evre aylarca sürebilir. Yoğun suçluluk ve suçlama duyguları, abartılı bir öfke ve isyan hali görülebilir. Bu dönemde yaşanan kayıptan dolayı hasta genellikle doktor ya da yakın çevresindeki insanları suçlar; psikolojik olarak “neden ben?, ne yaptım da bunu hakkettim?, bütün bunlar benim yüzümden?” gibi düşünceler yaygındır. Amputasyon olayını yaşanmamış gibi hissetme, olanları yok sayma çabaları ile karşılaşılabilir. Bu dönemde fiziksel yakınmalara sıkça rastlanmaktadır. Pazarlık; bu evrede hastada bedensel kaybın olduğuna dair daha yüksek düzeyde bir farkındalık vardır. Ancak, hastalar bu dönemde hala ruhsal olarak amputasyon gerçeğini yok sayma çabasında olup, doktoru ya da yakınlarından birini suçlama eğilimi göstermektedir. Depresyon; bu evrede kızgınlığın yerini depresyon alır. Yas döneminin en karışık aşamasıdır. Ancak geçici olduğu unutulmamalıdır. Bu olay, klinik anlamda tanımlanan bir depresyon değil, normal bir reaksiyondur. Yaşanan genel belirtiler; uyku ya da uykusuzluk hali, çevreye ve geleceğe dair olumsuz düşünceler, ümitsizlik ve konuşmaların daha çok ölümle bağlantılı olmasıdır. Depresyon güçsüzlüğün bir belirtisi değildir, sağaltılabilinir. Bu dönemde hastaya hemşiresi tarafından doktorundan, ailesi ya da yakın arkadaşlarından rahatlıkla yardım isteyebileceği anlatılmalıdır.   Kabullenme; gerçeği kabul edip onunla yaşamaya başlama sürecidir. Bu dönem oldukça yavaş gelişir, zaman alabilir. Kişi bedensel gerçeğini kabullenir ve yaşamını bu gerçeğe uygun olarak organize etmeye başlar. Hastada bir rahatlama, kurtulma, özgürlük duygusu, enerji ve sosyalleşmede artış, yeme ve uyku alışkanlıklarında düzelme görülür. Kişi geçmişte bıraktığı işleri tamamlamaya, kaybedilenin yerini tutabilecek arayışlar içine girmeye ve yeni kararlar almaya, suçluluk duymadan yeniden hoşa giden aktivitelerle uğraşmaya başlar. Ancak, yine de olumsuz davranışlar görülebilir. Basit bir uyaran depresyon ve karamsarlık duygularını, acı deneyimleri yeniden canlandırabilir (10). Bu sürecin çabuk tamamlanmasında, önceden amputasyon olan ve iyileşmiş kişilerle görüştürmek ve erken protez uygulaması önerilmektedir. Yaygın olmasa da Normal olan bu sürecin, ileri derecede izolasyon, saldırganlık, intihar eğilimi, işkoliklik, aşırı ya da uzun süren depresyon, kabus görme ve durumuyla ilgili konuşmaktan kaçınma gibi belirtilerle seyreden “komplike yas tutma” olarak adlandırılan ileri derecesi de vardır. Bu nedenle hastaların iyi gözlenmesi, ailenin bu konuda uyarılması ve gerektiğinde tıbbi destek alınması için bilgilendirilmesi önemlidir (10).  Eğer amputasyon acil cerrahi olarak uygulanıyorsa, hazırlık süresinin yeterli olmaması nedeniyle preoperatif dönemde tamamlanamayan psikolojik hazırlığın postoperatif dönemde psikososyal destek olarak hastaya mutlaka verilmesi gerekir. Hastanın kendi bakımına katılımının sağlanması için öncelikle istekleri ve beklentileri öğrenilmeli ve hazır olması için zaman tanınmalıdır. Amputasyon ekibinde yer alan hemşirelerin hastayla iletişim kurabilme bakımından daha çok zamanları bulunmaktadır. Bu sürenin rutin işler yerine, hasta merkezli bakıma ayrılması son derece önemlidir. - Yasal hazırlık: Yasal hazırlık kapsamında ameliyat öncesi hastadan alınan aydınlatılmış onam yer almaktadır. Yazılı onam hem hasta hem de sağlık personeli için yasal güvence anlamında oldukça önemlidir. Yazılı onam alınmadan önce hastayı ve cerrahi ekibi ikilemde bırakmamak adına amputasyon ve sonrası hakkında yeterli bilgi verilmelidir. Erişkin hastalar bilinçleri açıksa, Yazılı onamı imzalayabilirler, bilinci açık olmayan ve 18 yaşından küçük olan hastaların Yazılı onamları aileleri ya da yakınları tarafından imzalanır. Yazılı onamın hasta dosyasında bulunup bulunmadığı hasta ameliyata alınmadan önce mutlaka kontrol edilmelidir. - Hasta eğitimi: Genel ameliyat öncesi hasta eğitiminde yer alan derin solunum, öksürük ve yatak içinde dönme ve ekstremite egzersizlerinin yanında amputasyon cerrahisine yönelik hasta eğitimine yer verilmelidir. Amputasyon sonrası iyileşme sürecinde hastanın güdüğünü kabullenmesi ve bakıma katılımının sağlanması oldukça önemlidir. Her hastanın farklı karakteristik özelliklerinin olduğu, dolayısıyla içinde bulundukları duruma yaklaşımlarının da farklı olabileceği göz ardı edilmemelidir. Hastalara eğitimde öncelikle amputasyon kararı alınmasına dair fikirleri sorulmalı, bu konuda deneyimlerinin olup olmadığı öğrenilmelidir. Hastanın hastalığı ve amputasyonla ilgili bildiklerini anlatmasına fırsat verilmeli, bilgileri yanlış dahi olsa göz ardı edilmeksizin algılayabileceği tarzda ve uygun zamanda doğru bilgilendirme yapılmalıdır. Eğitim sırasında hastanın durumuna uyan çeşitli bakım planları kullanılabilir. Aşağıda eğitimde kullanılabilecek Cross’un 7 adımda öğretim planı örnek olarak verilmiştir; 1.  Her hastanın yaşadığı geçmiş sağlık deneyimleri olabileceği unutulmamalı ve plan eski deneyimleri ve bugünkü ilgilerini kapsamalıdır. * Eğitim planı hastanın ilk kliniğe geldiği andan itibaren başlatılmalı ve sonraki ziyaretlerinde devam ettirilmelidir. * Hastayla karşılaşmadan önce yaşı, mesleği, sağlık sorununun başlangıç zamanı, uygulanan tedaviler ve operasyon öyküsü gibi ilgili konularda ön bilgi edinilmelidir. *   Etkili bir plan için eğitim düzeyi, şu anki hastalığının derecesi, yakınlarının sosyal destek boyutu ve yaşadığı çevreyle ilgili daha ayrıntılı bilgi edinilmelidir. 2. Uygun eğitim ortamı yaratılmalıdır. Resmi olmayan ve karşılıklı saygıya dayanan bir iletişim kurulmalıdır. * Hastaya, kullanmayı tercih ettiği ismi ile hitap edilmelidir, * Eğitim, hasta ve sağlık personelinin karşılıklı bilgi ve deneyimlerini paylaştıkları bir süreç olmalıdır. 3. Hastanın ihtiyaçları belirlenerek öğrenmeye uygun zaman tayin edilmelidir. * Ağrı hasta için bir sorun mudur? * Sağlık ile ilgili konularda maddi sorunları var mı?    * Hastanın bugünkü sağlık sistemini algılaması nasıldır? * Hastanın bakımla ilgili en çok endişelendiği konu nedir? 4. Amaçlar listelenerek görüşülmelidir. * Sağlık personeli ve hastanın her ikisiyle de ilgili tüm alanlar karşılıklı olarak araştırılmalıdır. * Hasta ile eğitimde hangi konuların olacağı, hastanın ne öğrenmek istediği ve eğitimin ne zaman tamamlanacağıyla ilgili hemfikir olunmalıdır. 5. En etkili öğrenme problem merkezli olandır. * Konuların tartışılması problem çözme becerileri çerçevesinde planlanmalı, * Konular basitten karmaşığa doğru düzenlenmelidir. 6. Öğrenme, gerçek hayat öykülerine yönelik uygulamalara odaklanmalıdır. * Teknikler uygulanmalıdır, * Araştırmalara devam edilmelidir, * Yeni ve alışılmamış bilgilerin bilindik hale getirilmesi için denemeler yapılmalıdır. * Konuyla ilgili pratik uygulamalar için el kitabı, broşür gibi dokümanlar paylaşılmalıdır. 7. Öğrenmenin değerlendirilmesi için resmi testlerden kaçınılmalıdır. * Karşılıklı olarak karşılanan ve karşılanmayan ihtiyaçlar gözden geçirilmelidir, * Gerek görüldüğünde karşılanmayan ihtiyaçlar doğrultusunda ileri öğretim/eğitim planı hazırlanmalıdır (4). Hasta farklı bir beklentiye sokulmadan, protez uygulanmasını içeren rehabilitasyon dönemine kadar olan süreçte tüm yapılacak işlemler açıklanmalıdır. Sonrasında fizyoterapistin hastayla tanışması ve protez kullanımıyla ilgili konuları açıklaması için uygun bir zaman planlanmalıdır. Fizyoterapist, hastada amputasyon uygulanacak taraf ile sağlam tarafın eklem hareket açıklığı (EHA) ve kas gücünü, mobilite ve ambulasyonunu değerlendirmelidir (12). Yine bu dönemde yardımcı alet ile yürüme eğitimini başlatmak zaman kaybının önlenmesi bakımından yararlı olacaktır. II- Hastanın Amputasyondan Önceki Gece Hazırlığı: - Gastrointestinal sistem hazırlığı; hastanın akşam hafif bir yemek yemesi ameliyattan 8 saat önce katı yiyecekler, 4 saat öncede su alınmaması önerilir. Ameliyattan genellikle 8 saat önce katı ve sıvı gıdalar kesilir. Hastaya aç kalacağı (ORUÇ) söylenir. Sıvı elektrolit dengesi bozuk, beslenme eksikliği olan hastalar damar yolu ile beslenir. - Anestezi hazırlığı; hastayı ameliyat öncesi akşam konsültan anestezi hekimi görür. Hastanın ağırlığı, boyu, kullandığı ilaçlar, kardiyak sorunu olup olmadığı, solunum yolu problemleri, kan değerleri tekrar gözden geçirilir. Hastanın anesteziye ilişkin soruları yanıtlanır. - İstirahat ve uykunun sağlanması; preoperatif dönemde hasta fiziksel yönden rahat, psikolojik yönden endişesiz olduğunda rahat uyuyabilir, dinlenebilir. Ameliyat öncesi gece doktor istemi doğrultusunda hastaya sedatif verilebilir. Sedatif aldıktan sonra hastanın yatağından kalkmaması önerilmelidir. III- Ameliyat Günü Hazırlığı:   Hastanın amputasyona alınmadan önce aç olup olmadığı kontrol edilmeli, Kan istemi yapılmışsa kanın hazır olup olmadığı kontrol edilmelidir. Hastanın idrarını yapması söylenmeli, üriner kateteri olan hastanın idrar torbasının boş olması sağlanmalıdır. Hastanın dişlerini fırçalaması hatırlatılmalı, takma dişleri varsa çıkartması söylenmelidir. Bununla birlikte hastaya ait takı, para, gözlük gibi kişisel eşyalar hasta yakınlarına teslim edilmelidir. Bayan hastaların tırnaklarında oje varsa silinmelidir. Amputasyon öncesi hastaya premedikasyon uygulanması isteniyorsa anesteziden 40-70 dk. önce yapılmalı ve hasta yatağından kaldırılmamalıdır. Son kontroller de bitikten sonra hasta, ameliyat gömleği giydirilerek dosyası, ilaçları, malzemeleri ve mayileriyle birlikte sedyeyle cerrahi ekibe teslim edilmelidir. KAYNAKLAR: 1. Aygan, İ., Tuncay, İ., Tosun, N.(1999). Amputasyonlar: nedenleri ve seviyeleri (retrospektif klinik çalışma). Klinik Araştırma.10(2);179 183. 2. Burgess, EM.(1997). Guest editorial: Wound healing and tissue repair of the surgical amputation of limbs. Health & Medical Complete. Journal of Rehabilitation Research and Development.34(1).7-10. 3. Cavanagh SR, Shin LM, Karamouz N, Rauch SL. (2006). Psychiatric and emotional sequelae of surgical amputation. Psychosomatics. 47:459–464 4. Croos P. (1999). Adults as learners: increasing participation and facilitating learning. In:Merriam S, ve Caffarella R. learning in adulthood; a comprehensive guide. 2nd ed. San Francisco:Jossey-Bass. 5. Gail B. (2001), Stump Care. American Journal of Nursing. 101(2):67,69-71, February. 6. Harker J.(2006). Wound healing complications associated with lower limb amputation. (on- line) www.worldwidewounds.com/2006/ september/Harker 7. Holliday P. (1981). Early postoperative care of the amputee. Amputation Surgery and  Rehabilitation, Ed.Kostuik, USA, Churchill Livingstone, s.217-224. 8. Ide M, Watanabe T, Toyonaga T. (2002). Sexuality in persons with limb amputation. Prosthet Orthot Int.26(3);189-194. 9. Legro MW, Reiber G, Del Aguila M, Ajax MJ. (1999). Issues of importance reported by persons with lower limb amputations and prostheses. Journal of Rehabilitation Research and Development.36(3);155-163. 10. Morris S. (2008). The psychological aspects of amputation. First Step: A guide for adapting to limb loss. Updated: 09/04/2008 http://www.amputee-coalition.org/first_step_2003 /psychological-aspects-amputation.html 11. Murray CD.(2005). The social meanings of prosthesis use. J Health Psychol. 10(3);425-441. 12. Nacitarhan V, Kaptanoğlu E. (2004). Ampute rehabilitasyonu. Tıbbi Rehabilitasyon. 2. Cilt. Hasan Oğuz, Erbil Dursun, Nigar Dursun (Edt.), 873-889, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 13. Sharma S, Devgan A, Marya KM, Rathee N. (2003). Critical evaluation of mangled extremity severity scoring system in Indian patients. Injury;34:493-6. 14. Shell, J.A., Miller, M.A. (1999). The cancer amputee and sexuality. Health & Medical Complete Orthopaedic Nursing;18,5;53. 15. Worley CA, (2004). Quality of life-part 1:using the holistic caring praxis in skin and wound care. Dermatology Nursing.16(6); 527-528.