EKSTERNAL FİKSATÖRLÜ HASTALARDA UZUN SÜRELİ BAKIM VE İZLEMİN KOMPLİKASYONLARA ETKİSİNİN İNCELENMESİ

GİRİŞ Eksternal Fiksasyon: Kırığın proksimal ve distal bölgelerinden kemiğe dışarıdan uygulanan çivi ,vida ya da tellerin birbirine bağlanıp, fragmanlara hakim olunması ve tespit sağlanması yöntemine eksternal fiksasyon denir . Eksternal fiksasyonda kullanılan cihazlara da eksternal fiksatör denir (Arazi ve Kutlu M. 2000).  Eksternal fiksatörler yalnızca kırık tedavisinde değil, aynı zamanda ekstremite uzatmaları gibi bazı ortopedik cerrahi girişimlerde ve kemik iliği iltihabı ya da tümör nedeniyle kemiğin bir parçasının alınması gereken durumlarda da kullanımı giderek artan bir uygulamadır. Teknolojik gelişmelere rağmen hala eksternal fiksatör uygulaması komplikasyonları meydana gelmektedir.  Yapılan bazı çalışmalarda eksternal fiksatör çivi bölgelerinde enfeksiyon oranlarının %86.5 kadar yüksek değerde olduğu bildirilmektedir (Henry 1996, Sims 1999, Marsh 2004, W-Dahl ve ark. 2003, W-Dahl ve Toksvig-Larsen 2004). Çivi dibi enfeksiyonu erken dönemde meydana geldiğinde cerrahi teknikle, geç dönemde meydana geldiğinde ise daha çok ameliyat sonrası dönemdeki hasta bakımıyla ilişkilendirilmektedir. Ameliyat sonrası dönemde komplikasyonların en aza indirilmesi için eksternal fiksatörlü hastaların bakımının yalnızca hastane ortamında değil evde de uygulanması gerekmektedir. Bunun için hasta ve ailesine bakımın öğretilmesi gerektiği belirtilmektedir. Amerika’daki Ulusal Ortopedi Hemşireleri Birliği (National Association of Orthopaedic Nurses - NAON) hasta ve ailelerine kendi kendine bakımı öğretmenin ve bu bakım tekniğinin evde kullanılmasının öneminin büyük olduğunu belirtmektedir. Hastalar taburcu olmadan önce, eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımının hasta ve ailesine uygulamalı olarak gösterilmesi ve bu bakımı hastaların bizzat kendi kendilerine uygulamaları gerekmektedir (Lee-Smith ve ark. 2001, Holmes ve Brown 2005). GEREÇ VE YÖNTEM Bu araştırma, eksternal fiksatörlü hastaların uzun süreli bakım ve izlemlerinin komplikasyonlara etkisini belirlemek amacıyla yapılan deneysel bir çalışmadır. Araştırmanın evrenini kırık nedeniyle eksternal fiksatör uygulanmış 123 hasta oluşturdu. Çalışma kapsamına, Sağlık Bakanlığı’nın bir Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde kırık nedeniyle eksternal fiksatör uygulanmış 30 kontrol, 30 deney olmak üzere toplam 60 hasta alındı. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, beden kitle indeksi,  kronik hastalık durumu, sigara kullanma durumu, antibiyotik tedavisi, kas-iskelet sistemi hastalıkları, eksternal fiksatörün uygulandığı bölge, uygulanan çivi çapı, uygulanan çivi sayısı açısından homojenize edilerek deney ve kontrol grubuna alındı. Hastalar çalışma konusunda sözlü olarak bilgilendirildi ve yazılı onayları alındı.  Tüm hastaların sosyodemografik özellikleri, sağlık durumu, kırığın tipi, eksternal fiksatör çivi bölgesi ile ilgili özellikleri kaydedildi. Hastalarının birbirlerinden etkilenme olasılığı göz önünde bulundurularak öncelikle kontrol grubunun verileri toplanıp izlemlerine başlandı.  Kontrol grubu hastalarına hastanede ve evde eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımlarına ilişkin araştırmacı tarafından herhangi bir müdahalede bulunulmadı. Bu hastalara klinikte uygulanan rutin tedavi ve bakımlar verildi. Kontrol grubu hastaları taburcu oluncaya kadar izlendi ve hastanede yattıkları süre boyunca komplikasyon gelişmemiş olmasına dikkat edildi. Kontrol grubu hastalarına hekimleri tarafından, haftada iki kez eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımlarını yaptırmaları söylendi. Kontrol grubu hastalarına taburcu olduktan sonra araştırmacı tarafından haftalık ev ziyaretleri gerçekleştirildi. Haftalık ev ziyaretleri sırasında hastalarda komplikasyon gelişmiş ise komplikasyonun ne olduğu ve kaçıncı günde geliştiği kaydedildi. Kontrol grubu hastalarının eksternal fiksatörleri çıkıncaya kadar haftalık ev ziyaretleri sürdürüldü. Deney grubu hastalarının ameliyattan 48-72 saat sonra, eksternal fiksatör çivi bölgesine ameliyat sırasında povidon-iyot solüsyonu ile yapılmış olan pansumanları kaldırıldı. Literatürde ameliyat sırasında konan pansumanın 48-72 saat sonra çıkarılması önerilmektedir (Holmes ve Brown 2005, Santy ve Newton 2006). Daha sonra araştırmacı tarafından eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımına başlandı. Deney grubu hastalarının eksternal fiksatör çivi bölgesi yara bakımları, çivi dibindeki drenajı sağlamak için uygulanan masaj ve nörovasküler takipleri taburcu oluncaya kadar araştırmacı tarafından yapıldı. Çivi diplerinin bakımı için steril pamuk çubuklar,  çivi diplerinin dışında kalan cilt bakımı ve fiksatörün dış kısımlarının temizliğinde steril gaz tamponlar kullanılarak povidon-iyot solüsyonu ile yara bakımı yapıldı. Taburculuk gününden iki gün önce deney gurubuna taburculuk eğitimi gerçekleştirildi. Taburculuktan önceki iki eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımı hastayla birlikte uygulandı. Verilen taburculuk eğitimi, eğitim kitapçığı doğrultusunda uygulandı. Verilen taburculuk eğitiminin içinde; • Evde çivi bölgesi yara bakımı • Çivi diplerine masaj uygulama • En sık görülen komplikasyonların belirti-bulguları • Nörovasküler takip • Ağrının kontrolü • Çivi bölgesine yakın eklemlere uygulanan egzersiz • Günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili bilgiler yer almaktaydı. Taburcu olacakları araştırmacı tarafından hazırlanan evde bakım kitapçığı verildi. Deney grubu hastalarında taburcu oluncaya kadar komplikasyon gelişmemiş olmasına dikkat edildi. Araştırma sonuçlarını etkilememeleri için deney grubuna alınan her hastanın hekimi ile görüşülerek hastaların eğitimi verilen eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımlarını evde kendileri tarafından uygulamaları sağlandı. Deney grubu hastalarına taburcu olurken maliyeti araştırmacıya ait olmak üzere üç kutu 50 ml’lik povidon-iyot solüsyonu, üç kutu steril gazlı bez (her kutuda 100 adet mevcut) ve on paket steril pamuklu çubuk (her pakette on adet mevcut) temin edildi. Deney grubu hastalarına da kontrol grubuna gerçekleştirildiği gibi taburcu olduktan sonra araştırmacı tarafından haftalık ev ziyaretleri yapıldı. Haftalık ev ziyaretleri sırasında hastalarda komplikasyon gelişmiş ise komplikasyonun ne olduğu ve kaçıncı günde geliştiği kaydedildi. Deney grubu hastalarının eksternal fiksatörleri çıkıncaya kadar haftalık ev ziyaretleri sürdürüldü. İstatistiksel analizler için SPSS 11.0 paket programı kullanıldı. İstatistiksel analizlerden sayı, yüzde, ortalama, Fisher kesin ki-kare testi Mann Whitney U Testi Kruskal Wallis Testi, kullanıldı,  p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR VE TARTIŞMA Deney grubu hastalarının yaş ortalaması 41.30±16.66 olup en genç hastanın 19 yaşında, en yaşlı hastanın ise 65 yaşında olduğu, kontrol grubu hastaların yaş ortalaması 47.66 ±13.31 olup en genç hastanın 20 yaşında, en yaşlı hastanın ise 65 yaşında olduğu saptandı. Tablo 1: Hastaların Sosyo-demografik Özellikleri ÖZELLİKLER Deney Grubu Kontrol Grubu Sayı Yüzde (%) Sayı Yüzde (%) Yaş Grubu 18 – 27 28 – 37 38 – 47 48 – 57 58 – 67 11 2 4 6 7 36.7 6.7 13.3 20.0 23.3 3 3 8 7 9 10.0 10.0 26.7 23.3 30.0 X2 =6.432               p=0.169                    p>0.05 Cinsiyet Kadın Erkek 11 19 36.7 63.3 12 18 40.0 60.0 Fisher kesin ki-kare testi        p=0.500                p>0.05 Eğitim Durumu İlköğretim Lise Üniversite 20 9 1 66.7 30.0 3.3 20 10 - 66.7 33.3 - X2 =1.053              p=0.591                    p>0.05 Çalışma Durumu Çalışıyor Çalışmıyor 15 15 50.0 50.0 13 17 43.4 56.6 Beden Kitle İndeksi Normal Kilolu    (18.5-24.9kg) Hafif Şişman       (25-29.9 kg) 21 9 70.0 30.0 15 15 50.0 50.0 Fisher kesin ki-kare testi        p=0.094             p>0.05 Kronik Hastalık Var (Hipertansiyon) Yok 2 28 6.7 93.3 3 27 10.0 90.0 Fisher kesin ki-kare testi        p=0.500              p>0.05 Sigara Kullanıyor Kullanmıyor 12 18 40.0 60.0 14 16 46.7 53.3 Fisher kesin ki-kare testi        p=0.397             p>0.05 Toplam 30 100.0 30 100.0 Hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de yer almaktadır. Hastaların yaş ortalamaları, yaş grubu, cinsiyet, eğitim durumu, çalışma durumu, beden kitle indeksi, kronik hastalık ve sigara içme durumu açısından deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo1). Tablo 2: Hastalarda Kırığın Tipi, Nedeni ve Eksternal Fiksatöre İlişkin Verilerin Dağılımı Deney Grubu Kontrol Grubu Sayı Yüzde (%) Sayı Yüzde (%) Kırığın Tipi Açık Kırık Kapalı Kırık 7 23 23.3 76.7 8 22 26.7 73.3 Fisher kesin ki-kare testi        p=0.500              p>0.05 Kırık Nedeni Trafik Kazası Düşme İş Kazası 14 16 - 46.7 53.3 - 11 18 1 36.7 60.0 3.3 X2 =1.478             p=0.478                    p>0.05 Eksternal Fiksatörün Yeri El Bileği Humerus Tibia Femur 11 2 11 6 36.7 6.7 36.7 20.0 10 4 13 3 33.3 13.3 43.3 10.0 X2 =1.881              p=0.597                    p>0.05 Eksternal Fiksatör Çivilerinin Çeşidi Schanz Çivisi Kirschner Teli 27 3 90.0 10.0 28 2 93.3 6.7 kesin ki-kare testi p=0.500              p>0.05 Eksternal Fiksatör Çivilerinin Çapı 2 mm 3 mm 4 mm 5 mm 3 11 2 14 10.0 36.7 6.7 46.7 2 10 3 15 6.7 33.3 10.0 50.0 X2 =0.482             p=0.923                    p>0.05 Eksternal Fiksatördeki Çivi sayısı 4 çivi 5 çivi 6 çivi 7 çivi 10 çivi 11 çivi 7 10 9 1 1 2 23.3 33.3 30.0 3.3  3.3. 6.7 7 13 9 - 1 - 23.3 43.3 30.0 - 3.3 - Eksternal Fiksatörün Kalış Süresi 35 – 49 Gün 50 – 64 Gün 65 – 74 Gün 75 – 84 Gün 85 ve üzeri 6 7 1 9 7 20.0 23.3 3.3 30.0 23.3 5 5 5 5 10 16.7 16.7 16.7 16.7 33.3 (X2 =4.256, p=0.372, p>0.05) Toplam 30 100.0 30 100.0 Hastalarda kırığın tipi, nedeni ve eksternal fiksatöre ilişkin verilerin dağılımı Tablo 2’de yer almaktadır. Yapılan Ki-kare testi sonucunda iki grup arasında kırığın tipi, nedeni, eksternal fiksatörün yeri, çapı ve sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Eksternal fiksatörün kalış süresi deney grubunda en az 45, en fazla 96 ortalama 68.16±16.96, kontrol grubunda ise en az 36, en fazla 97 ortalama 71.96±18.87 gündür. Eksternal fiksatörün kalma süreleri açısından gruplar arasında fark bulunmadı (X2 =4.256, p=0.372, p>0.05). Tablo 3: Hastalarda Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verilerin Dağılımı Deney Grubu Kontrol Grubu Sayı Yüzde (%) Sayı Yüzde (%) Komplikasyon Gelişme Durumu Gelişti Gelişmedi 8 22 26.7 73.3 19 11 63.3 36.7 Fisher kesin ki-kare testi,  p=0.004             p<0.05* Toplam 30 100.0 30 100.0 Hastalarda Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verilerin Dağılımı Tablo 3’de görülmektedir. Deney grubunun 8’inde (%26.7) kontrol grubunun ise 19’unda (%63.3) komplikasyon gelişti.  Yapılan Fisher kesin ki-kare testi sonucunda iki grup arasında komplikasyon gelişmesi yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (Tablo 3). Bu farkın araştırmacı tarafından hastalara verilen bakım ve eğitimden kaynaklandığı düşünülmektedir. Hastaların tümünde komplikasyon görülme oranı %45.0 olarak bulundu. Yılmaz’ın (2005), çalışmasında eksternal fiksatör uygulanan 24 hastada komplikasyon gelişme oranı ise %25 olarak belirlenmiştir (Yılmaz 2005). Sonuçlarımız Yılmaz’ın sonuçlarından yüksek bulundu. Deney grubu hastalarının 1’inde çivi gevşemesi, 6’sında eklem sertliği,  1’inde çivi dibi enfeksiyonu ile birlikte çivi gevşemesi saptandı. Kontrol grubu hastalarının 6’sında çivi dibi enfeksiyonu, 1’inde çivi gevşemesi, 9’unda eklem sertliği, 1’inde damar-sinir yaralanması 2’sinde ağrı ve şişlik saptandı. Hastaların tümünde çivi dibi enfeksiyonu görülme oranı %11,6 olarak bulundu.  Bu oran Grant ve ark. (2005), çalışmalarında %24.1, Öçgüder ve ark. (2005), çalışmalarında %28.4, Altay ve ark. (2005), çalışmalarında %37.5, Yılmaz’ın (2005),  çalışmasında %8.3, W-Dahl ve Toksvig-Larsen’in (2004), çalışmalarında %26,  Özdemir ve ark. (2002), çalışmalarında %40, Arazi ve ark. (1995), çalışmalarıında %21, Kesemenli ve ark. (2000),  çalışmalarında %11.3, Hay’ın (1997) çalışmasında %10.9 olarak saptanmıştır (Arazi ve ark. 1995, Hay 1997, Kesemenli ve ark. 2000, Özdemir ve ark. 2002, W-Dahl ve Toksvig-Larsen 2004, Grant ve ark. 2005, Öçgüder ve ark. 2005, Altay ve ark. 2005, Yılmaz 2005). Eksternal fiksatör uygulamalarında çivi gevşemesi komplikasyonu nadir görülen bir komplikasyondur (Çakmak ve Kocaoğlu 1995, İnan 1999, Kocaoğlu 1999, Çakmak ve Bilen 2002). Çalışmamızda deney ve kontrol grubu hastalarında toplam %6.6 oranında çivi gevşemesi saptandı. Bu oran Anderson ve ark. çalışmasında (1998) %8.3, Ahlborg ve Josefsson’un çalışmasında (1999) %11, Yılmaz’ın çalışmasında (2005) %8.3, olarak bulunmuştur (Anderson ve ark. 1998, Ahlborg ve Josefsson 1999, Yılmaz 2005). Bulgularımız çalışma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Deney grubuna en az 5, en çok 12, ortalama 8.16±2.11 kez haftalık ev ziyareti yapıldığı saptandı. Kontrol grubuna en az 5, en çok 12 ortalama 8.76±2.34 kez ev ziyareti yapıldığı saptandı. Yapılan Ki-kare testi sonucunda ev ziyaretleri açısından gruplar arasında fark olmadığı belirlendi (X2 =3.354, p=0.187, p>0.05). Deney grubu hastalarına hastanede kaldıkları süre boyunca araştırmacı tarafından çivi bölgesi bakımı uygulandı. Deney grubu hastalarına taburculuklarından iki gün önce, evdeki eksternal fiksatör bakımlarına ilişkin taburculuk eğitimi ve eğitim kitapçığı verildi. Deney grubunda 8 hastada (%26.7) komplikasyon gelişirken, taburculuk eğitimi ve eğitim kitapçığı verilmeyen, hastanenin rutin bakımının uygulandığı kontrol grubunda ise 19 hastada (%63.3) komplikasyon gelişti.  Her iki grup arasında taburculuk eğitimi ve eğitim kitapçığı verme ile komplikasyon gelişme durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu. Verilen eğitimin komplikasyon gelişmesini azalttığı söylenebilir. Eke’nin çalışmasında (2004), kalp kapağı replasmanı yapılan hastaların taburculuğu aşamasında evde bakıma ilişkin hastalara yeterli bilgi verilmediği, hastaların evde bakımlarıyla ilgili pek çok konuda bilgi eksiklikleri olduğu ifade edilmiştir (Eke 2004). Aytur’un (2001) çalışmasında da, abdominal cerrahi sonrası taburculuk eğitimi yapılan hastaların, yapılmayanlara göre evde bakımları sırasında daha az sorun yaşadıkları belirlenmiştir (Aytur 2001). SONUÇ Eksternal fiksatörlü hastaların uzun süreli bakım ve izlemlerinin komplikasyonlara etkisinin incelenmesi amacıyla planlanan bu araştırmanın sonucunda; eksternal fiksatörlü hastalarda uzun süreli bakım ve izlemin komplikasyonları azalttığı belirlendi. KAYNAKLAR 1. Ahlborg HG, Josefsson PO. (1999). Pin-tract complications in external fixation of fractures of the distal radius. Acta Orthop Scand, 70:2, 116-118 2. Altay T, Karapınar L, Kaya A ve ark. (2005). Proksimal humerusun iki parçalı kırıklarının eksternal fiksatörle tedavisi.  Ulusal Travma Dergisi, 153-156 3. Anderson JT, Lucas GL, Buhr BR. (1998). Complication of treating distal radius fractures with external fixation. Iowa Orthop J, 24:53-59 4. Arazi M, Kutlu A, Tarakçıoğlu N ve ark. (1995). Stabil olmayan pelvis kırıklarının tedavisinde Selçuk tipi pelvis eksternal fiksatör uygulamaları: Klinik ve biyomekanik çalışma. Acta Orthop Traumatol Turc, 29:4, 299-305 5. Arazi M, Kutlu M. (2000). Pelvis yaralanmalarının tedavisinde eksternal fiksasyonun yeri: Endikasyonlar ve güncel eğilimler. Artroplasti Artroskopik Cerrahi, 11:1, 104-110 6. Aytur T (2001). Laparoskopik abdominal cerrahi geçiren kadınlara verilen taburculuk eğitiminin hasta bakım sonuçlarına etkisi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 7. Çakmak M, Bilen E, (2002). Tedavi Yöntemleri. (içinde) Alturfan AK (ed). Ortopedik Travmatoloji. Tayf Ofset, Nobel tıp kitabevleri, 17-21. 8. Çakmak M, Kocaoğlu M (1995) Eksternal Fiksatörler. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği,  Damla Matbaacılık, İstanbul. 9. Eke P (2004). Hastaların kalp kapağı replasmanı sonrası bakımlarına iişkin bilgileri. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 10. Grant S, Kerr D, Wallis M ve ark. (2005). Comparison of povidone-iodine solution and soft white paraffin ointment in the management of skeletal pin-sites: A pilot study. J Orthop Nurs, 9, 218–225 11. Hay SM (1997). Fracture of the tibial diaphysis treated by external fixation and the axial alignment grid: A single surgeon’s experience. Injury, 28:7, 437–443 12. Henry  C. (1996). Pin sites: Do we need to clean them?. Practice Nursing, 7:4, 12-17 13. Holmes SB, Brown SJ. (2005). Skeletal pin site care: National Association of Orthopaedic Nurses Guidelines for Orthopaedic Nursing. J Orthop Nurs, 24:2, 99-107 14. İnan M, (1999). Komplikasyonlar ve Zorluklar. (içinde) Çakmak M, Kocaoğlu M (ed). İlizarov Cerrahisi ve Prensipleri. İstanbul:Doruk Grafik; 237-252. 15. Kesemenli CC, Subaşı M, Kırkgöz T ve ark. (2000) Çocuk kapalı femur kırıklarında eksternal fiksatör ve pelvipedal alçı tedavisi sonuçlarının karşılaştırılması. Acta Orthop Traumatol Turc, 34,  40-44 16. Kocaoğlu M, (1999). Travmatolojide İlizarov Uygulamaları. (içinde) Çakmak M, Kocaoğlu M (ed).İlizarov Cerrahisi ve Prensipleri. İstanbul:Doruk Grafik;183-208. 17. Lee-Smith J, Santy J, Davis P ve ark. (2001). Pin site management: Toward a consensus. J Orthop Nurs, 5, 37–42 18. Marsh  JL. (2004). Weekly pin-site care was as effective as daily care in patients with external fixation. J Bone Joint Surg Am, 86:8, 1835 19. Öçgüder A, Özer H, Solak Ş ve ark. (2005). Tibia açık kırıklarının İlizarov sirküler eksternal fiksatörüyle tedavisinin fonksiyonel sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc, 39:2, 156-162 20. Özdemir H, Ürgüden M, Dabak KT ve ark. (2002). İntertrokanterik femur kırıklarının modüler aksiyel fiksatör ile tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc, 36, 375-383 21. Santy J, Newton L. (2006). A survey of current practice in skeletal pin site management. J Orthop Nurs, 10, 98–205 22. Sims M (1999) External Fixators. London: Royal College of Nursing Society of Orthopaedic Nursing Publication., 23. W-Dahl A, Toksvig-Larsen S, Linstrand  A. (2003). No difference between daily and weekly pin site care: A randomised study of 50 patients with external fixation. Acta Orthop, 74:6, 704–708 24. W-Dahl A, Toksvig-Larsen S. (2004). Pin site care in external fixation sodium chloride or chlorhexidine solution as a cleansing agent. Arch Orthop Trauma Surg, 124:8, 555–558 25. Yılmaz C (2005). Yüksek cerrahi riski bulunan intertrokanterik femur kırıklı hastalarda eksternal fiksatör uygulaması ve sonuçlarımız. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, İstanbul: Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi.