Cerrahi Hastalarının Hastanede Sigara İçme Durumlarının Belirlenmesi

Giriş: Ülkemizde ve dünyada erişkin nüfusun büyük bir kısmı sigara kullanmaktadır. Bakır ve ark.(2003) ülkemizde erkek popülasyonunun önemli bir bölümünü oluşturan askerlerin %69,6’sının sigara kullandığını saptamışlardır (Bakır et al., 2003). Sigara içilmesiyle 4000’den fazla madde vücuda alınmakta, bunlarda özellikle cerrahi hastalarında ameliyatın ve anestezinin güvenliği açısından preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemde önemli bir risk oluşturarak postoperatif komplikasyon riskini 1.4-6 kat arttırmaktadır (Esener&Esener, 1988; Yıldız&Kılıç, 2000; Akpir,2002; Çağlayan&Fidan, 2002; Yılmazlar, 2002). Sigaranın oluşturduğu bu olumsuz etkiler nedeniyle, sigara kullanan hastalar cerrahi girişim sırası ve sonrasında birçok komplikasyonla karşı karşıya gelmektedir. Sigara içenlerde solunum, dolaşım ve enfeksiyonla ilgili komplikasyonların arttığı, yara iyileşmesinin geciktiği ve bunlara bağlı olarak yoğun bakımda kalma süresinin uzadığı bilinmektedir (Moller et al., 2002,; Moller&Tonnesen, 2006). Sigaranın Sistemler Üzerindeki Etkileri Solunum Sistemi Dolaşım Sistemi Diğer Sistemler Silier aktivitenin bozulması, mukusun artması ve küçük hava yollarında daralma sonucu havayolu obstrüksiyonu oluşmaktadır Atelektazi ve pnömoni solunum fonksiyonlarında yetersizlikler oluşturmakta ve sonuçta ventilasyon-perfüzyon oranı bozulmaktadır (Esener&Esener,1988;  Yıldız&Kılıç, 2000; Yılmazlar, 2002; Moller&Tonnesen, 2006). Ratner et al., 2004; BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). Myles ve ark. (2002) sigara kullanan cerrahi hastalarında solunum komplikasyonu gelişme oranını 1,71, Yamashita ve arkadaşları (2004) da 1,9 olarak saptamışlardır. Bluman ve ark. (1998) da postoperatif pulmoner komplikasyon riskinin sigara kullanan hastalarda 5,5 kat fazla olduğunu bulmuşlardır. Schwilk ve ark. (1997)  da sigara kullanan ve anestezi alan hastalarda daha fazla solunum komplikasyonu görüldüğünü belirlemişlerdir. Kan basıncı, kalp atım hızı, myokardın kasılması ve oksijen tüketimi artmaktadır. Karboksihemoglobin düzeyinin artması tromboemboliye eğilim, derin ven trombozu riskini arttırır. Doku hipoksisi yara iyileşmesini geciktirir ve yara infeksiyonu riskini arttırır (Esener&Esener, 1988; Yıldız&Kılıç, 2000; Yılmazlar, 2002; Ratner et al., 2004; Moller&Tonnesen, 2006 ; BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). Myles ve ark. (2002) ve Moller ve ark. (2002) sigara içen hastalarda yara infeksiyonu gelişme sıklığının daha fazla olduğunu saptamışlardır. Karaciğerde ilaçların emilim metabolizmasını olumsuz yönde etkiler. Bu etki özellikle ağrı ve sedasyon için daha fazla ilaç kullanımına yol açar (Esener&Esener, 1988; Yılmazlar,2002; BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006; Moller&Tonnesen, 2006). Gastroözofagial sfinkter basıncını azaltarak reflü ve aspirasyon riskine yol açar. Nikotin asit ve pepsin salınımını arttırarak, gastrik mukozal kan akımı yetersizliğiyle birlikte peptik ülser oluşumuna yol açmaktadır (Yıldız&Kılıç, 2000). Moller ve ark. (2002) sigara içen hastalarda gastrointestinal kanamanı daha fazla görüldüğünü belirlemişlerdir. Ameliyat öncesi en az 2-8 hafta önce sigaranın bırakılması cerrahi girişime bağlı riskleri önemli derecede azaltmaktadır (Esener&Esener, 1988, Çağlayan&Fidan, 2002). Sigaranın Ameliyat Öncesi Bırakılmasının Yararları 12 saat önce sigaranın bırakılması: karboksihemoglobin düzeylerini önemli derecede azaltarak myokardın oksijenlenmesini arttırmaktadır (Esener&Esener, 1988, BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). 12 -24 saat öncesi bırakılması: nikotinin kalp hızı, kan basıncı ve periferik vazokonstrüksiyon üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmaktadır (Yılmazlar,2002, BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). 2-6 gün önce bırakılması: Silier fonksiyonlarda düzelme sağlamaktadır. 2-6 hafta önce bırakılması: balgam miktarının azalmasını, küçük hava yolları fonksiyonlarının gelişmesini ve dolayısıyla postoperatif pulmoner komplikasyonların azalmasını sağlar (Esener&Esener, 1988, Yılmazlar,2002, BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). 4-8 hafta önce bırakılması: immün fonksiyonların normale dönmesini sağlayarak yara iyileşme komplikasyonlarını ve pulmoner enfeksiyon riskini azaltır (Esener&Esener, 1988, BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). 6-8 hafta önce bırakılması: sigaranın ilaç metabolizması üzerindeki etkisi düzeltilebilmektedir (Esener&Esener, 1988, Moller&Tonnesen, 2006). Sonuç olarak, cerrahi girişim uygulanacak hastalara girişimden en az 6-8 hafta önce sigaranın bıraktırılması gelişebilecek komplikasyonları önleme açısından daha fazla yarar sağlayacaktır (Esener&Esener, 1988,;Yılmazlar,2002; BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006; Moller&Tonnesen, 2006). Bu sürenin sağlanması mümkün olmadığında, kısa bir sürenin bile cerrahi girişim için yarar sağlayabileceği unutulmamalıdır (Esener&Esener, 1988;Yılmazlar,2002). Cerrahi girişim geçirecek olan hastaların sigara alışkanlığı öğrenilerek, hasta sigaranın cerrahi açısından zararları konusunda bilgilendirilmeli ve hastanın ameliyat öncesi en az 6-8 haftalık sürede sigarayı bırakması sağlanmalıdır. Bu bağlamda; bu araştırmanın amacı da, cerrahi girişim uygulanacak hastaların hastanede bulundukları peroperatif dönemde sigara içme ilgili davranışlarının belirlenmesidir. Materyal ve Metod Bu araştırma 01.09.2007-31.05.2008 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Merkez Müdürlüğü Genel Cerrahi ABD Kliniği’nde yatan hastaların sigara içme davranışlarını belirlemek için tanımlayıcı olarak yapılmıştır.Genel Cerrahi Kliniği’nde planlı olarak cerrahi girişim geçirmiş veya geçirecek olan hastalar arasından bilinci açık, iletişim kurabilen, okuma yazma bilen, sigara alışkanlığı olan, 18 yaş üzeri ve çalışmaya katılmayı kabul eden 50 hasta araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Verilerin toplanmasında araştırmacıların literatür incelemesi sonucu hazırladığı anket formları kullanılmıştır. Anket formları hastaların demografik özellikleri, cerrahiye özgü özellikler, sigara kullanımı ve sigarayla ilgili bilgilendirilmeyi içeren toplam 15 sorudan oluşmaktadır. Araştırmanın uygulanabilmesi için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Etik Kurulu ile hastane ve klinik yönetiminden izin alınmıştır. Veri toplama formları uygulanmadan önce hastalara araştırmanın amacı açıklanarak sözel izin alınmıştır. Soru formları hastalara postoperatif dönemde, taburcu olmadan önce verilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde, SPSS 10.0 programı kullanılarak yüzde, frekans, ortalama ve ki-kare analizleri kullanılmıştır. Bulgular Hastaların yaş ortalamaları 39,38±15,45 olarak bulunmuş ve hastaların %52’sinin ilköğretim mezunu olduğu saptanmıştır. Hastaların %48’i ameliyatlarını az riskli olarak görmüşlerdir. (Tablo 1). Tablo 1. Hastaların Özellikleri (n=50) Yaş (X±SD)                              39.38±15.45                              (min.=16, max=78) Eğitim İlk-orta öğretim 26 52.0 Üniversite ve üstü 24 48.0 Cerrahi risk Az riskli 24 48.0 Orta riskli 18 36.0 Çok riskli 8 16.0 Sigara kullanım süresi(yıl) (X±SD)               17.06±14.65               (min=1, max=65) Hastaların sigara kullanım sürelerinin ortalama 17,06±14,65 yıl olduğu, %64’ünün ameliyat öncesi sigarayı bırakmadığı ve ameliyat öncesi sigarayı bırakanların sigarayı bıraktıkları zamanın ortalama 11,78±8,47 gün olduğu belirlenmiştir (Tablo 2). Hastaların %92’’sinin sigaranın cerrahi hastalarına zararlarını bilmediği, %72’sine ameliyat öncesi sigara konusunda bilgi verildiği, bilgi verilen hastaların %91,7’sinin doktor tarafından bilgilendirildiği ve hastaların %58’inin hastanede bulunduğu dönemde sigara içtiği saptanmıştır (Tablo 2). Tablo 2. Cerrahi Hastaları ve Sigaraya İlişkin Özellikleri  (n=50) Sigarayı bırakma zamanı (gün) (X±SD)              11.78±8.47               (min=1,max=30) n % Sigarayı bırakma Bırakan 18 36.0 Bırakmayan 32 64.0 Sigaranın cerrahi hastalarına zararlarını bilme Kısmen biliyor 4 8.0 Bilmiyor 46 92.0 Sigara konusunda bilgilendirme Bilgi verilen 36 72.0 Bilgi verilmeyen 14 28.0 Sigara konusunda bilgilendiren kişi Hemşire 3 8.3 Doktor 33 91.7 Cerrahi hastalarının hastanede sigara içme durumu İçen 29 58.0 İçmeyen 21 42.0 Ameliyatını az riskli gören hastaların (%62,5’(n=15))sigarayı bırakmamaları ve ameliyat öncesi sigara kullanımıyla ilgili bilgi verilen hastaların %55,3’(n=21) sigarayı bırakmamaları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(sırasıyla p=0,048, p=0,036, p<0,05) (Tablo 3). Tablo 3.  Sigara Kullanımına Yönelik Değerlendirmeler Değişkenler Sigarayı bırakan Sigarayı bırakmayan Toplam p n % n % n % Cerrahi risk derecesi Az riskli 9 375 15 62.5 24 100.0 0.048 Orta riskli 9 50.0 9 50.0 18 100.0 Çok riskli 0 0.0 8 100.0 8 100.0 Bilgilendirme Bilgi verilen 17 44.7 21 55.3 38 100.0 0.036 Bilgi verilmeyen 1 8.3 11 91.7 12 100.0 Tartışma Çalışmada cerrahi girişim geçirmiş ya da geçirmek üzere hastaneye yatmış hastaların hastanede sigara içme davranışları belirlenmiştir.   Çalışmamızda hastaların yaş ortalamalarının 39,38±15,45 olduğu saptanmıştır (Tablo 1). Benzer biçimde, Yamashita ve ark. (2004) çalışmalarında hastaların yaş ortalamasını 40,9±16,6, Myles ve ark.  35±11 olarak bulmuşlardır. Çalışma bulguları aynı yaş grubunu kapsayarak birbirini desteklemektedir. Ameliyatlarını az riskli gören hastalar çoğunluğu oluşturmaktadır(Tablo 1). Fiziksel durum sınıflaması (ASA  (American Society of Anesthesiology Clasification)) yapılan çalışmalarda, Yamashita ve ark. (2004) sigara içen hastaların %57,9’unun, Myles ve ark. (2002) da %59’unun normal, sağlıklı gruba (ASA-I) girdiğini belirlemişlerdir. Hastaların ameliyatlarını az riskli görmesi ve diğer çalışmaların bulgularında sigara içen hastaların normal /sağlıklı gruba girmesi birbirini destekleyen bulgulardır. Çalışmamızda hastaların ortalama 17,06±14,65 yıldır sigara kullandığı saptanmıştır (Tablo 1). Myles ve ark.(2002) hastaların ortalama 15 yıldır sigara kullandıklarını belirlemişlerdir. Benzer şekilde Ratner ve ark. (2004) ise planlı cerrahi girişim geçirecek hastalarda sigarayı bırakma tedavisi uyguladıkları çalışmalarında, kontrol grubundaki hastaların 33,4±13,3, tedavi grubundaki hastaların 34,9±14,6 yıldır sigara kullandıklarını saptamışlardır. Hastaların ameliyat öncesi dönemde %64’ünün sigarayı bırakmadığı, bırakanların ortalama 11,78±8,47 gün önce sigarayı bıraktıkları belirlenmiştir (Tablo 2). Bluman ve ark. (1998) çalışmalarında hastaların %74,5’inin, Myles ve ark.(2002) %41’inin ve Yamashita ve ark. (2004) da %18,2 ’nin ameliyat öncesi sigarayı bırakmadıklarını belirmişlerdir. Aynı çalışmalarda, Bluman ve ark. (1998) hastaların %7,8’inin ameliyattan 2-4 hafta önce, Yamashita ve ark. (2004) %45,8’ nin ameliyattan önceki son 2 hafta içinde sigarayı bıraktıklarını belirlemiştir.Diğer bir çalışmada  Myles ve ark. (2002) hastaların %96,5’inin ameliyattan önceki son 2 güne kadar sigara içtiklerini saptamışlardır. Çalışma bulguları cerrahi hastalarının yoğun bir grubunun ameliyat öncesi sigarayı bırakmadığını, bırakanların ameliyata ortalama 2 hafta kala bıraktıklarını göstermektedir. Hastaların %72’sinin ameliyat öncesi sigara konusunda bilgilendirilmelerine rağmen büyük çoğunluğu (%92) sigaranın cerrahi hastalarına olan zararlarını bilmediklerini ifade etmişlerdir. Hastaların sadece %8,3’ünün hemşireler tarafından bilgilendirildikleri saptanmıştır (Tablo 2). Myles ve ark.(2002) çalışmalarında cerrahi girişim planlanan hastaların %61’de mektupla, %66’da bilgi verilerek sigarayı bırakmalarının önerildiğini belirlemişlerdir. Lally ve ark. (2008) da onkoloji hemşireleriyle yaptıkları çalışmada, hemşirelerin %74’ünün hastaların sigara kullanma durumlarını değerlendirmelerine rağmen bunların sadece yarısının hastalarıyla sigaranın bırakılmasının önemini konuştuklarını belirlemişlerdir. Literatürde, hemşirelerin hastaların sigara alışkanlıklarına direkt olarak müdahale etmesinin hasta hemşire iletişiminde olumsuz sonuçlar doğuracağına, bunun yerine hemşirelerin sigaranın zararları konusunda bilgi düzeylerini arttırarak hasta eğitiminde sigaranın zararları ve sigarayı bırakarak, sağlığı iyileştirme yöntemleri konusunda hastaları bilgilendirmenin daha etkili olacağına yer verilmektedir (Philpot, 1994). Çalışmada cerrahi hastalarının hastanede sigara içme oranı %58’ olarak belirlenmiştir.(Tablo 2).Daha önce yapılan çalışmalarda, Başoğlu ve ark.(2000)  hastaların %22,8’inin preoperatif ve postoperatif dönemde, Azodi ve ark. (2008)  apendektomi sonrası hastaların %32’sinin sigara içmeye devam ettiğini belirlemişlerdir. Bulgular cerrahi girişim geçirmek üzere hastaneye yatan hastaların sigara içtiklerini göstermektedir. Ameliyatını az riskli gören hastaların sigarayı bırakmamaları istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilmiştir(p=0,048, p<0,05) (Tablo 3). Peach (2002) cerrahi kliniklerde yatan ve sigara kullanan hastaların %35’inin cerrahiye bağlı tüm riskleri önlemede önemli olduğunu bilmelerine rağmen sigarayı bırakmak istemediğini, Myles ve ark. (2002) da hastaların %54’ünün sigarayı yaşamlarının bir parçası olarak gördüğünü belirlemişlerdir. Ameliyat öncesi dönemde sigara konusunda bilgi verilen hastaların sigara içmeye devam etmeleri istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilmiştir(p=0,036, p<0,05) (Tablo 3). Bluman ve ark.(1998) cerrahi girişim kararının bildirilmesiyle hastaların %27,7’sinin sigarayı azaltmayı denediğini ve cerrahiyle ilgili kesin bilgi verildikten sonra da %25,5’ nin sigara kullanımını azaltabildiğini saptamışlardır. Çalışma bulgusu ve diğer çalışmaların bulguları hastaların sigarayı bırakmakta zorlandıkları şeklinde yorumlanabilir. Sonuç ve Öneriler Cerrahi hastalarının hastanede sigara içme oranı yüksektir ve cerrahi hemşireleri hastaları sigara ve cerrahi konusunda daha az bilgilendirmişlerdir. Sigaranın bırakılmasında bilgilendirme ve ameliyatın risk derecesi önemlidir. Hemşirelerin cerrahi hastalarını sigaranın zararları konusunda daha fazla bilgilendirmeliler ve hastaların sigarayı bırakmaları yönünde teşvik edici önlemler almalıdırlar. Kaynaklar Akpir, K. (2002). Anestezi. In G. Kalaycı (Ed.), Genel Cerrahi (pp. 39-49), İstanbul, Türkiye: Nobel Tıp Kitabevleri. Azodi, O.S., Lindström, D., Adami, J., Belloco, R., Linder, S., Wladis, A. (2008). Impact of body mass index and tobacco smoking on outcome after open appendektomi. British Journal of Surgery, 95,751-757. doi: 10.1002/bjs.6079 Bakır, B., Güleç, M., Tümerdem, N., Özer, M., Kılıç, S., Hadse,M. (2003). İstanbul ve Ankara’daki Bir Grup Asker Arasında Sigara İçme Sıklığı ve Bunu Etkileyen Faktörler. Gülhane Tıp Dergisi, 45 (1), 53-57. Başoğlu, Ö.K., Bacakoğlu, F., Ersin, S., Erikoğlu, M., Köse, T. (2000). Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi, 1 (2), 17-22. Bluman, G.B., Mosca,L., Newman, N. & Simon, D.G. (1998). Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest, 113, 883-889. doi: 10.1378/chest.113.4.883 BMA Tobacco Control Resource Centre (2006) Smoking and surgery: a review for surgeons and anaesthesiologists. BMA Tobacco Control Resource Centre http://www.doctorsandtobacco.org/files/113.pdf Çağlayan, B., Fidan, A. (2002). Ameliyat Öncesi Dönemde Pulmoner Değerlendirme. In N. Kurt (Ed.), Yetişkinlerde ve Çocuklarda Ameliyat Öncesi Değerlendirme (pp.128-143), İstanbul, Türkiye: Nobel Tıp Kitabevleri. Esener, S., Esener R. (1988). Sigara; Anestezi-Cerrahi Yönünden Önemi ve Ameliyat öncesi Bırakılmasının Getireceği Yararlar. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Araştırma Dergisi,6 (6), 404-408. Lally, R.M., Chalmers, K.I., Johnson, J., Kojima, M., Endo, E., Suzuki, S., et. al. (2008). Smoking behavior and patient education practices of oncology nurses in six countries. European Journal of Oncology Nursing, 12, 372-379. Moller, A., Tonnesen, H. (2006). Risk reduction: perioperative smoking intervention. Best Practise&Research Clinical Anaesthesiology, 20 (2), 237-248. doi: 10.1016/j.bpa.2005.10.008 Moller, N.M., Villebro, N., Pedersen, T., Tonnesen, H. (2002). Effect of preoperative smoking interventionon postoperative complications: a randomised clinical trial. The Lancet, 359 (12), 114-117. Myles,P.S., Iacono, G.A., Hunt, J.O., Fletcher, H., Morris, J., Mcllroy, D., et. al. (2002). Risk of respiratory complications and wound infection in patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology, 97 (4), 842-847. Peach, H.G. (2002). Obesity, smoking and hazardous drinking among men admitted to the surgical wards of a regional hospital. Australian Journal of Rural Health, 10, 273-277. Philpot, T.K. (1994). The ethics smoke-free zones: an explorationof the implications and effectiveness of a non-smoking policy as a health promotion strategy in the contexof an orthopaedic trauma ward. Journal of Clinical Nursing, 3, 307-311. Ratner, P.A., Johnson, J.L., Richardson, C.G., Bottorff, J.L., Moffat, B., Mackay, M.,et.al. (2004). Efficacy of a Smoking- Cessasiaon İntervention for Elective-Surgical Patients. Research In Nursing&Health, 27, 148-161. Schwilk, B., Bothner, U., Schraag, S. & Georgieff, M. (1997). Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia. Acta Anesthesiologica Scandinavica, 41, 348-355. Yamashita, S., Yamaguchi, H., Sakaguchi, M.,Yamamoto, S., Aoki, K., Shiga, Y., et. al. (2004). Effect of smoking on intraoperative sputum and postoperative pulmonary complication in minor surgical patients. Respiratory Medicine, 98, 760-766. Yıldız, L., Kılıç, H. (2000). Sigaranın Klinik ve Biyokimyasal Etkileri. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi, 20, 306-312. Yılmazlar, A. (2002) Sigaranın Anestezi ve Cerrahiye Etkisi. In N. Özyardımcı (Ed.), Sigara ve Sağlık (pp. 336-344), Bursa, Türkiye.