CERRAHİ ve DİĞER KLİNİKLERDE ÇALIŞAN HEMŞİRELERİN PROBLEM ÇÖZME BECERİLERİNİN İNCELENMESİ

Problem Latince bir kavramdır. Problema sözcüğünden gelmektedir. Bu sözcük Proballo - öne çıkan engel - sözcüğünden türetilmiştir. Günümüz Türkçe’sinde, problem kavramına karşılık olarak sor kökünden türetilen sorun kavramı kullanılmaktadır. Sorun kavramı çözümlenmesi, öğrenilmesi, bir sonuca varılması anlamlarına gelen engelli ve sıkıntılı bir durumu ifade eder (Kalaycı, 2001). Problem çözmenin de değişik tanımları yapılmıştır. Heppner ve Krouskopf (1987) problem çözmeyi karışık içsel ve dışsal istek ve arzuların uyumu için bilişsel ve etkili davranışsal süreçler, Bingham (1998), belli bir amaca ulaşmak için karşılaşılan güçlükleri ortadan kaldırmaya yönelik bir dizi çabayı gerektiren bir süreç, Morgan (1999) ise, karşılaşılan engeli aşmanın en iyi yolunu bulmak olarak tanımlamaktadır. Problem çözme, kişinin problemi hissedişinden ona çözüm buluncaya kadar geçirdiği bir süreçtir. İnsan yaşamı çözülmesi gereken değişik sayı ve yapıda sorunlarla doludur. Bu nedenle günümüz toplumu bireylerin yaratıcı, eleştirel, analitik düşünebilen ve karşılaştığı farklı sorunlara etkili çözümler üretebilen özellikte olmasını gerekli kılmaktadır. Sorun çözme becerisi, kişiyi çözüme götürecek bilgilerin kazanılması ve bu bilgileri kullanıma hazır olacak şekilde birleştirerek bir sorunun çözümüne uygulayabilme düzeyidir (Büyükkaragöz 1995). Kişisel problemlerin çözümünde bireylerin kendi kişilik özellikleri ve farklılıkları önemlidir. Yapılan çalışmalarda problem çözmenin, fiziksel sağlıkla, kariyer ilerletebilme ile (ve akademik performansla ile ilgili olduğu bulunmuştur (Heppner,  Baker 1997). Problem çözme, bilimsel metod ve hemşirelik süreci temelde birbirine benzer. Bilimsel metodun kullanılması, hemşire ve hemşirelik uygulaması için bilimsel temeli geliştirecek klinik araştırmaların yapılabilmesi için fırsat verir. Hemşirelik süreci ise hemşirelik bakımında bilimsel problem çözme yönteminin sistematik bir şekilde kullanılmasıdır. Hemşirelik sürecinin her aşamasında karar verme yer almaktadır Profesyonel hemşirelik uygulamalarında problem çözme sürecinin kullanılması oldukça önem taşır. Hemşirenin sahip olduğu bilgi ve yeteneği, gerektiği uygun durumlarda kullanması ve gerekirse yeni bilgi gereksinimlerini tanımlamasını sağlar. Bu süreç hemşireye problemleri nasıl çözeceği ve gelecekteki problemler ve çözümleri hakkında araştırma olanağı sağlar. Hemşirelik süreci içerisinde hemşire; iletişim, karar verme, problem çözme,değişim,liderlik,yardım etme ve eğitim gibi süreçleri kullanarak bakımı planlayıp uygular ve değerlendirir. Problem çözme; hemşirenin sürekli yaptığı ve deneyim kazandıkça fazla kafa yormadan yaptığı bir iştir. Fakat yapılan işin ne anlama geldiği bilinmiyorsa etkili bir sonucun alınması mümkün olamayabilir (Taşçı 2005). Hemşirelik ve karar verme üzerinde yapılan çalışmalarda hemşirelerin çalışma ortamına ilişkin en önemli stres kaynaklarının hasta ile ilgili kararlara katılmada ve otonomide yetersiz olmaları ve bireysel yeteneklerine değer verilmemesi gösterilmiştir. Teknolojik gelişmeler hemşireliğinde gelişmesini sağlamış, rol ve işlevlerini güçlendirmiştir. Hemşireliğe ait problem çözme daha çok deneme yanılma yolu ile yapılırken günümüzde bilimsel gelişme ile bilimsel yaklaşım gelişmiş ve karar verme bilimsel bir yapı kazanmıştır (Taşçı 2005). Problem çözme, bireyin bir bilgiyi almasını, süreçten geçirmesini ve bu bilgiyi kullanmasını gerektirir. Bilgi bireyin bireysel yaşamı ile ilgili olduğu gibi mesleki yaşamı ile ilgili de olabilir. Hemşireler hem bireysel problemlerle başa çıkmak hem de her an stresli ve akut durumların yaşandığı, karmaşık ve hızlı değişim gerektiren bir ortam olan hastanede başkalarının problemlerine çözüm aramak zorundadırlar. Hasta bakımı, ekip çalışması ve yönetimle ilgili problemler gibi çeşitli ve karmaşık durumlarla karşılaşan hemşirelerden bu problemleri etkili bir şekilde çözmeleri beklenmektedir. Farklı gereksinimleri olan hastalara bakım vermek, hastaların problemlerini belirlemek, öncelik sırasına koymak, girişimde bulunmak, sonuçları değerlendirmek gibi kararları vermek durumunda olan hemşireler hasta bakım kalitesini arttırmak ve bireylere yardım etmek için problem çözme becerilerini kullanmak durumundadırlar. Hemşireler her zaman rutin durumlarla karşılaşsalar ve her duruma uygulanabilen değişmez kararlar verseler düşünme ve problem çözmeye gereksinim duyulmazdı. Oysa hemşirelikte çoğunlukla farklı ve karmaşık problemler ortaya çıkar ve yenilikçi çözümler gerekir (Taylor 2000). Hemşirelerden ayrıca topluma duyarlı, sağlık gereksinimlerine yanıt verebilen, politikalarda söz sahibi bireyler olmaları beklenmektedir. Hemşirelerin problem çözme becerileri bu beklentilerin karşılanmasında önemli bir özelliktir. Problem çözme eleştirel düşünmenin bir alt basamağı olması nedeniyle de hemşireler için önemlidir. Hemşireler çalıştıkları ortamlarda sayısız durumlarda bilerek ve adil karar vermeleri gereken problemlerle karşılaşmaktadırlar. Hemşirenin bireysel problem çözmede kendini yeterli olarak algılaması; birey, aile ve toplum sağlığı ile ilgili problemleri görmesi ve çözüm üretme isteğinde olması anlamını taşımaktadır. Hemşire bireyin ve toplumun durumu değiştikçe; değişimi anlar, yorumlar ve yeni bilgileri bir araya getirerek, problem çözme basamaklarını uygulamalarına yansıtır (Abaan, Altıntoprak 2005). Problem çözme, çağdaş hemşireliğin önemli fakat az anlaşılan bir özelliğidir. Diğer taraftan, etkili problem çözme stratejilerini kullanma ve güçlü bir bilgi temeline dayalı olarak karar verme yeteneği, profesyonel hemşireden beklenen bir davranıştır. Bu süreci tam ve doğru olarak anlama ve hasta bakımında kullanma profesyonel becerilerin gelişiminin temel gereğidir (Harbison 1991a ; Roberts, While ve Fitzpatrick 1993). Sağlık bakım sisteminin değişen gereksinimleri, hastaların gereksinimlerini esnek ve yaratıcı biçimde karşılayan, bakımla ilgili bilgisini kullanan hemşireler gerektirmektedir. Sorun çözme hemşirelik uygulamalarının odağıdır ve hemşirelerin sorun çözme becerilerini geliştirmeleri hasta bakım kalitesinin yükseltilmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Sorun çözmenin kendi rolü olduğunun farkında olmayan ya da bu becerisini bilimsel olarak kullanmayan bir hemşirenin verdiği bakımın kalitesinin yüksek olması beklenemez (Taylor 2000). Ülkemizde hemşirelik hizmetleri çeşitli eğitim düzeylerine sahip hemşireler tarafından ve çoğunlukla geleneksel olarak hekime bağımlı bir sağlık sistemi içinde yürütülmektedir. Ancak hemşirelik bakımının güçlenmesi için; hemşirelerin bağımlı fonksiyonlarından çok bağımsız fonksiyonlarını ön plana çıkarmaları, karar verme, sorun çözme gibi becerilerini geliştirmeleri gerekmektedir (Birol 2004). GEREÇ- YÖNTEM: Araştırmamız, cerrahi ve diğer kliniklerde çalışan hemşirelerin problem çözme becerilerinin incelenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmıştır. Araştırma, Kasım 2007- Ocak 2008 tarihleri arasında, Manisa devlet hastanesinde çalışan N=135 hemşireyi kapsamaktadır. Araştırmada örneklem seçme yöntemi kullanılmamış, araştırmaya katılmayı kabul eden tüm hemşireler araştırma kapsamına alınmıştır. Araştırmanın yapıldığı tarihlerde, 10 hemşireye doğum izini, 18 hemşireye hastalık raporu vb. nedenlerle ulaşılamamış N=107 hemşire içerisinden araştırmaya katılmayı kabul eden n= 71 kişi araştırmaya dahil edilmiştir. Araştırma verileri 11 sorudan oluşan bilgi formu ile Heppner ve Peterson (1982) tarafından geliştirilen problem çözme ölçeği kullanılarak toplanmıştır. Elde edilen veriler bilgisayar ortamında değerlendirilmiştir.Veriler, SPSS 11.0 paket programında işlenerek, istatistiksel değerlendirmede frekans dağılımı, t testi, Kruskal Wallis varyans ve Mann-Witney U analizi kullanılmıştır. Problem Çözme Ölçeği (Problem Solving Inventory): Heppner ve Peterson (1982) tarafından geliştirilen ölçek, kişilerin kendi sorun çözme davranışları ve yaklaşımları hakkında ne düşündüklerini değerlendiren bir araçtır. Ölçek 6 puanlı likert tipinde 35 maddeden oluşmakta, “1” tamamen katılmayı “6” ise tamamen katılmamayı göstermektedir. Maddeler sorun çözme ile ilgili olumlu ve olumsuz yargılardan oluşmakta ve gelişigüzel sıralanmaktadır. Puanlamada olumsuz maddeler tersine çevrilmektedir. Düşük puan, sorun çözmede etkililiği ve başarılı sorun çözme ile ilgili davranış ve tutumları ifade etmektedir. Yüksek puan ise, sorunlar karşısında etkili çözümler bulamamayı göstermektedir. Ölçeğin üç alt boyutu vardır. Bunlar; kişinin yeni sorunları çözme yeteneğine olan inancını ifade eden sorun çözme güveni (SÇG); gelecekte başvurmak için ilk sorun çözme çabalarını yeniden gözden geçirmek ve değişik alternatif çözümler için aktif bir biçimde araştırma yapmayı ifade eden yaklaşma-kaçınma biçimi (YKB) ve sorunlu durumlarda kişilerin kontrolünü sürdürme yeteneğini belirten kişisel kontrol (KK)boyutundan oluşmaktadır. Ölçeğin Türkçe’ye uyarlama, geçerlik ve güvenirlik çalışması Taylan (1990) tarafından yapılmıştır. Taylan çalışmasında ölçeğin Cronbach alfa güvenirlik katsayısı .82 bulunmuştur. Araştırmamızda ise bu sayının .71 olduğu belirlenmiştir. BULGULAR VE TARTIŞMA Araştırmada, hemşirelerin yaş ortalaması 33.29 ±5.95 dır, % 53.5’i 32 ve altı yaş grubunda, % 87.3’ü evli, % 38.0’inin 1 çocuğu vardır. Hemşirelerin  öğrenim durumu incelendiğinde % 52.1’i önlisans mezunudur. %93.0’ü klinik hemşiresi olarak çalışmakta ve % 38.0’i nöbet usulü ile çalıştığını ifade etmektedir. Hemşirelerin % 90.1’i ise kadrolu olarak çalışmakta, % 39.4’ü 16 yıldan daha uzun süre çalıştığını,  %56.3’ü ise biriminde 5 yıldan daha az süreyle çalıştığını ifade etmişlerdir. Hemşirelerin çalıştıkları birimler incelendiğinde ise; %38’i cerrahi klinikler,% 18.3’ü dahili klinikler, % 19.7’si yoğun bakım, % 14.1’i acil servis, %9.9’u ameliyathanede görev yapmaktadır. Hemşirelerin problem çözme envanterinden aldıkları toplam ve alt grup puan ortalamaları incelendiğinde; ölçekten alınan minimum puan 41, maksimum puan 146 dır. Toplam puan ortalaması ise 75.52 ±15.65, problem çözme yeteneğine güven alt grubunda minimum puan 10, maksimun puan 54 ve puan ortalaması 19.60 ±6.55, yaklaşma kaçınma alt grubunda minimum puan 15, maksimumu puan 55, puan ortalaması ise 31.07±8.34, kişisel kontrol alt grubunda ise minimum puan 8, maksimum puan 23, alt grup puan ortalaması ise 14.40 ±3.60 olarak saptanmıştır. Kelleci ve ark. (2004) yaptığı çalışmada hemşirelerin Problem Çözme Ölçeği puan ortalaması 98.94 ± 14.51, sorun çözme güveni alt boyutu puan ortalaması 29.60 ± 6.65, yaklaşma-kaçınma alt boyut puan ortalaması 47.67 ± 7.53 ve kişisel kontrol alt boyut puan ortalaması ise 19.38 ± 4.79 bulunmuştur. Bu sonuçlar doğrultusunda çalışmamıza katılan hemşirelerin aldıkları toplam ve alt grup puanları kıyasladığında problem çözme becerilerinin daha güçlü olduğu görülmektedir. Ölçeğin toplamından elde edilecek toplam puan ranjının 32-192 olduğu düşünüldüğünde hemşirelerin hem genel hem de alt boyutlarla ilgili olarak kendilerini orta düzeyde sorun çözücü olarak algıladıkları söylenebilir (Savaşır ve Şahin 1997). Chang ve Gaskill (1991) tarafından hemşirelerin problem çözme becerilerini algılama durumlarını belirlemek amacıyla yapılan çalışmada da hemşirelerin kendilerini orta düzeyde sorun çözücü olarak algıladıkları belirlenmiştir. Ülkemizde hemşirelerin problem çözme becerilerini belirlemek amacıyla yapılan sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Çalışmada  yaş grupları ile ölçek puanları karşılaştırıldığında 32 ve altı yaş grubunda olan hemşirelerin toplam  (77.44 ± 16.50) ve alt grup puan ortalamalarının 32 yaş üstü gruba (73.30±14.55) göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Ölçekten alınan yüksek puan problem çözme becerisinin daha zayıf olduğunu gösterdiğinden, 32 ve altı yaş grubundaki hemşirelerin problem çözme becerisi diğer gruba göre daha zayıf olduğunu düşündürmektedir. Ancak her iki grup arasında istatistiksel bir fark saptanamamıştır (p>0.05). Kelleci ve ark. (2004) yaptığı çalışmada ise 30 ve altı yaş grubunda olan hemşirelerin kendilerini, 31 yaş ve üzeri gruba göre sorun çözme konusunda daha başarılı algıladıkları ve aradaki bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu belirlemişlerdir. Erdem (1995) tarafından yapılan bir çalışmada da hemşirelerin problem çözme becerilerinin yaşa göre değiştiği bulunmuştur. Bu durum ile çalışmamızdan elde edilen bulgular farklılık göstermektedir. Evli olan hemşirelerin problem çözme becerisinin, bekar olan hemşirelere göre daha az etkin (75.74±16.25) olduğu  saptanmış ancak medeni durum ile ölçek puanları arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05). Bu durum benzer çalışmalardan elde edilen bulgularla uyumluluk göstermektedir. (Kelleci ve ark. 2005) Araştırmada lise mezunu olduğunu ifade eden hemşirelerin problem çözme becerilerinin lisans ve önlisans mezunlarına göre daha az etkin olduğu saptanmış, ancak istatistiksel fark saptanamamıştır (p>0.05). Bu durum yapılmış çalışmalarla benzerlik göstermektedir. Kelleci ve ark. (2005) yaptığı çalışmada hemşirelerin mesleki eğitim düzeylerinin problem çözme becerileri üzerinde etkili olmadığı, tüm eğitim gruplarında olan hemşirelerin kendilerini benzer şekilde (orta düzeyde) sorun çözücü olarak algıladıkları belirlenmiştir. Erdem (1995) tarafından yüksekokul ve sağlık meslek lisesi mezunu hemşirelerin problem çözme becerilerini algılama durumlarını belirlemek amacıyla yapılan çalışmada da her iki eğitim grubu arasında hemşirelerin problem çözme becerilerini algılama durumları açısından fark olmadığı bildirilmiştir. Eğitim düzeyine göre hemşirelerin sorun çözme becerilerinin benzer olması; uygulama ortamında hemşirelerin daha çok bağımlı fonksiyonlarını kullanmaları ve çalışma alanlarında hemşireden beklenen rol ve sorumlulukların eğitim düzeyine göre değişmemesi ile açıklanabilir. Klinik sorumlusu olarak yönetici pozisyonunda çalışan hemşirelerin problem çözme becerileri, klinik hemşiresi olarak görev yapan hemşirelere göre daha etkin (72.00±12.12) bulunmuş olup, ölçek toplam ve alt grup puanları arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05).Sorumlu hemşirelerin yönetici konumda olmaları nedeniyle hasta bakımının yanı sıra yönetsel anlamda da bir çok sorunla karşılaşma ve çözüm üretmek durumunda kalmaları nedeniyle sorun çözme becerilerin daha iyi olması beklenen bir sonuçtur. Synoground ve Adams 1993 çalışmasında  hemşirelerin çalıştığı pozisyona göre sorun çözme becerilerinin farklı olduğunu, statüsü yüksek olanların daha iyi sorun çözdüklerini ifade etmektedir. Ancak araştırmamızda yer alan sorumlu hemşirelerin sayısının klinik hemşirelerden oldukça düşük olması nedeni ile bu sonucu yorumlamanın doğru olmayacağı düşünülmektedir. Sözleşmeli olarak çalışan hemşirelerin problem çözme becerileri kadrolu olarak çalışan hemşirelere göre daha etkin (73.71±9.17) bulunmuş olup, aralarında fark saptanamamıştır (p>0.05). Araştırmamızda sözleşmeli olarak çalışan hemşirelerin, kendilerini kadrolu olarak çalışan hemşirelere göre daha iyi problem çözücü olarak algıladıklarını göstermektedir, bu durum, bu grubun kendini bir meslek üyesi olarak kanıtlama çabası ile daha aktif olarak çalıştıklarını gösterebilir. Ancak  kadro durumu ile ölçek puanları arasında fark saptanamamıştır (p>0.05). Hemşirelerin çalışma şekilleri ile problem çözme envanteri toplam problem çözme becerisine güven ve kişisel kontrol alt grup puanları arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ancak nöbet usulü ile çalıştığını söyleyen hemşirelerin  gelecekte başvurmak için ilk sorun çözme çabalarını yeniden gözden geçirmek ve değişik alternatif çözümler için aktif bir biçimde araştırma yapmayı ifade eden yaklaşma kaçınma (28.96±8.45) becerileri daha etkin bulunmuş olup aralarında anlamlı fark saptanmıştır (P<0.05). Bu durum nöbet esnasında daha az hemşire ile çalışıyor olmaları,  hasta ve klinik ile ilgili kararlarda  daha fazla sorumluluk almalarını gerektiren bir çalışma şekli olması ile açıklanabilir. Mesleki çalışma  süresi 10 yıl ve altında olan hemşirelerin problem çözme becerileri daha uzun süre ile çalışan hemşirelere göre daha zayıf olduğu, 16 yıl ve daha fazla süre ile çalışan hemşirelerin çok daha etkin problem çözme becerilerinin olduğu değerlendirilmiştir. Ancak meslekteki çalışma süresi ile problem çözme becerileri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Kelleci ve ark (2005) yaptığı çalışmada ise,  çalışma yılına göre hemşirelerin problem çözme ölçeğinden aldığı toplam ve Kişisel Kontrol alt boyutu puan ortalaması ile ilgili olarak gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmıştır.(p<0.05). Beş yıldan daha az süredir çalışan hemşireler kendilerini sorun çözme becerileri açısından diğer gruplara göre daha iyi algılamaktadırlar. Bizim çalışmamızda ise mesleki çalışma süreleri uzun olan hemşireler kendilerini sorun çözme becerileri açısından diğer gruplara göre daha iyi algılamaktadırlar. Bu sonuçlar ile araştırmamızdan elde edilen sonuçlar arasında farklılık gözlenmekte ve deneyimli hemşirelerin deneyimleri üzerinde düşünerek öğrenmeleri ve bunu uygulamalarına yansıtmaları, uzmanlaşma yolunda önemli bir adım olarak görülmekte ve deneyimlerini uygulamada kullanan hemşirelerin daha etkili problem çözdükleri belirtilmektedir (Scanlan ve ark. 2002). Hemşirelerin çalıştıkları birimlere göre problem çözme envanteri puanları karşılaştırıldığında; ameliyathane(84.14±12.42) ve yoğun bakımda çalışan hemşirelerin toplam puanları (81.00 ± 22.48) diğer birimlerde çalışanlara göre yüksek bulunmuştur. Ölçekten alınan yüksek puanın problem çözme becerisinin zayıf olduğunun göstergesi olduğundan, bu birimlerdeki hemşirelerin problem çözme becerilerinin diğer birimlerdeki hemşirelere göre daha zayıf olduğunu göstermektedir. Ancak, istatistiksel bir fak saptanmamıştır (p>0.05). Acil serviste çalışan hemşirelerin,  ölçekten aldıkları toplam puan ortalamaları diğer birimlerde çalışan hemşirelere göre daha düşük (70.20±14.03) ve  problem çözme becerilerinin daha etkin olduğu, gelecekte başvurmak için ilk sorun çözme çabalarını yeniden gözden geçirmek ve değişik alternatif çözümler için aktif bir biçimde araştırma yapmayı ifade eden yaklaşma kaçınma becerilerinin daha etkin olduğu (25.60±6.55) saptanmış olup, istatistiksel anlamlı ilişki saptanmıştır (P<0.05). Yine cerrahi birimlerde çalışan hemşirelerin sorunlu durumlarda kişilerin kontrolünü sürdürme yeteneğini belirten kişisel kontrol becerileri  diğer birimlerde çalışan hemşirelere göre daha etkin saptanmış olup (13.33±2.98), aralarında fark saptanmıştır (P<0.05). Hedberg ve Larsson (2004) tarafından yapılan çalışmada ise hemşirelerin karar vermelerinde çalışılan ortamın etkili olduğu belirtilmiştir. KAYNAKLAR 1. Kalaycı, N. (2001). Sosyal Bilgilerde Problem Çözme Ve Uygulamalar. Gazi Kitabevi Tic. Ltd. Şti. 2. Heppner, P. P. Ve Krauskopf, C. J. (1987). “The Integration Of Personal Problem Solving Processes Within Counseling”. The Counseling Psychologist, 15, 371-447. 3. Bingham, A. (1998). Çocuklarda Problem Çözme Yeteneklerinin Geliştirilmesi. (Çev. A. Ferhan Oğuzhan). İstanbul: Milli Eğitim Basımevi. 4. Morgan, C. T. (1999). Psikolojiye Giriş. (Çev. H.Arıcı Ve Ark.). Ankara: Meteksan. 5. Heppner, P. P. Ve Baker, C. E. (1997). “Applications Of The Problem Solving Inventory”. Measurement & Evaluation İn Counseling & Development. 29 (4), 229-313. 6. Büyükkaragöz Ss, Çivi C (1995) Genel Öğretim Metodları. Göksu Matbaası, Konya; 85-92 7. Taşçı S., Hemşirelikte Problem Çözme Süreci,  Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal Of Health Sciences) 14(Ek Sayı:Hemşirelik Özel Sayısı) 73-78, 2005 8. Taylor C (2000) Clinical Problem-Solving İn Nursing: İnsights From The Literature. Journal Of Advanced Nursing, 31(4),842- 849. 9. Abaan S., Altıntoprak A (2005)  Hemşirelerde Problem Çözme Becerileri: Öz Değerlendirme Sonuçlarının Analizi, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 62–76 10. Harbison J (1991a) Clinical Decision Making İn Nursing. Journal Of Advanced Nursing, 13,185-192. 11. Roberts Jd, While Ae, Fitzpatrick J (1993) Problem Solving İn Nursing Practice; Application, Process, Skill Acquisition And Measurement, J Adv Nurs, 18:6,886-890. 12. Birol L(2004) Hemşirelik Süreci. Etki Matbaacılık Yayıncılık. 6. Baskı, İstanbul. 13. Heppner. P. P. Ve Petersen, C. H. (1982). “The Development And Implıcations Of A Personal Problem Solving Inventory”. Journal Of Counseling Psychology. 29 (1), 66-75. 14. Taylan, S. (1990). Heppner’in Problem Çözme Envanterinin Uyarlama, Güvenirlik Ve Geçerlik Çalışmaları. Yayınlanmamış Yüksek Lisan Tezi, Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü. 15. Kelleci M, Gölbaşı (2004),  Bir Üniversite Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin Problem Çözme Becerilerinin Bazı Değişkenler Açısından İncelenmesi, C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 8 (2). 16. Savaşır I, Şahin N (1997) Bilişsel Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara. 17. Chang Am, Gaskill D (1991) Nurses’ Perceptions Of Their Problem-Solving Abilty, J Adv Nurs, 16:7,823-819. 18. Erdem Y (1995) Yüksekokul Ve Sağlık Meslek Lisesi Mezunu Hemşirelerin Problem Çözme Becerilerini Algılama Durumları. 4. Ulusal Hemşirelik Kongresi, Ankara. 19. Synoground G, Adams C (1993) Problem-Solving Styles Of School Nurses, J Sch Nurs, 9:3,9-12 20. Scanlan Jm, Care Wd And Udod S (2002) Unravelling The Unknowns Of Reflection İn Classroom Teaching. Journal Of Advanced Nursing. 38(2): 136-143 21. Hedberg B, Larsson Us (2004) Environmental Elements Affecting The Decision-Making Process İn Nursing Practice. J Clin Nurs. 13(3):316-24.