ACIBADEM SAĞLIK GRUBUNDA ADLİ VAKA PROFİLİ VE ADLİ VAKALARDA AMELİYATHANE HEMŞİRELERİNİN SORUMLULUKLARI

GİRİŞ: Sağlık çalışanları hastaneye gelen hastaları ilk değerlendiren ve adli vakalardaki yasal süreçleri yöneten kişilerdir. Perioperatif hemşireler sıklıkla, suçlulara ve şiddet içeren suçların olası faillerine bakım verirler. Hem fail hem de kurbanla temasta bulunan kişiler olduklarından bu şiddetin yasal sonuçlarında da rol oynarlar (1). Şiddet ve suistimal içeren olgularda, perioperatif hemşireler, hastanın haklarını korumakla ve bir suçun potansiyel delilinden taviz verilmediğinden emin olmakla yükümlüdürler (2). Biçimsel olmayan (informal) kanıtlar gözlemleri, hastanın davranışlarını, görünümünü ve bunların dokümantasyonunu içermektedir. Perioperatif hemşireler mahkemede kabul edilebilir nitelikte olabilmesi için delil zincirini korumalı ve bu fonksiyonu yerine getirebilmek için de klinik adli tıp kavramını anlamalıdırlar.(3) Türk Ceza Kanunu (madde 281) “Suç delillerini yok etme, gizleme veya değiştirme” konusunda “İşlenmiş olan bir suçla ilgili delil ve eserlerin yok edilmesi, silinmesi, değiştirilmesi, bozulması sureti ile işlenir. Fail, gerçeğin meydana çıkarılmasını engellemek amacı ile hareket etmiş olmalıdır. Kamu görevlisi tarafından görevi ile bağlantılı olarak işlenmesi ağırlaştırıcı sebeptir” demektedir. “Sağlık Mesleği Mensuplarının Suçu Bildirmemesi” (madde 280) durumunda ise “Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu cezalandırılır.” ifadesi yer alır (4). Yine Özel Hastaneler Yönetmeliği Madde 52-b’de “Hastalara Verilecek Belgeler” için “Adli vakalara ilişkin olanların asılları verilmemek kaydıyla, özel hastanede veya dışarıda yapılan ve bedeli hasta tarafından ödenen laboratuar tetkik ve tahlil sonuçları ile röntgen filmleri” ifadesi yer almaktadır. Aynı yönetmeliğin 49. maddesinde ise; “Özel hastanelerde, muayene, teşhis ve tedavi amacıyla başvuran hasta, yaralı, acil ve adli vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbi ve idari işlemlere ilişkin kayıtların, düzenlenen ve kullanılan belgelerin toplanması ve bunların müteakip başvurular ile denetim ve adli mercilerce her istenildiğinde hazır bulundurulması amacıyla tasnif ve muhafazaya uygun bir merkezi tıbbi arşiv kurulması zorunludur” denmektedir (5). Son yıllarda profesyonel hemşireliğin teori ve bilimsellikteki gelişimine paralel olarak oluşan yeni uzmanlık dallarından biri de “adli hemşirelik”tir. Uluslararası Adli Hemşirelik Birliğine (IAFN - International Associatıon of Forensic Nursing - 1994) ve Amerikan Hemşireler Derneği’ne (ANA - American Nurses Association) göre adli hemşirelik, hemşireliğin bio-psikolojik eğitimi ile adli tıp uygulamalarının kombine edildiği bilimsel araştırma, kanıt toplama, tanık koruma, analiz, önleme, travma ya da ölümlü adli vakalar üzerine çalışan bir uygulamadır. Mağdurun yalnızca tedavi edilmesi değil, hak ve hukukunun da korunması gereklidir. Bu da ancak delillerin doğru toplanması, korunması, düzenlenmesi, dokümantasyonunun yapılması ve laboratuara ulaştırılması ile gerçekleştirilebilir (6). Ameliyathane yönetici hemşiresi başta olmak üzere tüm ameliyathane hemşireleri adli süreçlerde yer alır ve bu sürecin sağlıklı işlemesini sağlarlar. Acıbadem Sağlık Grubu Adli Vaka Prosedürü’ne ve Ameliyathanede Hemşirelik Kayıtları Talimatı’na göre hasta ameliyathaneye alındığında adli vaka olduğu bilinir ve ameliyathane sorumlu hemşiresi adli vakanın üzerinden çıkan, adli vakaya neden olan/olabileceği düşünülen delici/kesici alet vb., yara ile ilişkili giysileri, vücuttan çıkan mermi çekirdekleri gibi adli soruşturmaya delil olabilecek malzemeyi, üzerinde hasta bilgileri yazan ve adli vaka olduğunu belirten etiket yapıştırılmış kutulara koyarak korumaya alır ve ilgili adli makamlara iletilmek üzere bir tutanak ile aynı gün içerisinde başhekimliğe teslim eder. Tutanakta hastanın kimlik bilgileri, yapılan ameliyat, ameliyata alınma tarihi, saati, ameliyata giren ekibe ait bilgiler yer alır ve tüm cerrahi ekip tarafından imzalanır. Hastadan çıkarılan yabancı cisim, giysiler vb. hiçbir delile eldivensiz dokunulmamalıdır. Ameliyathane hemşiresi hastaya uygulanan görüntüleme yöntemlerini asıl filmlerini (skopi çıktısı, fotoğraf vb.) hastaya teslim etmez, kurumda saklanmak üzere arşive teslim eder. Tüm kayıtlar okunaklı bir el yazısı ile, anlaşılır bir dille yazılır. Protokol defterinde ilgili vakanın adli vaka olduğu mutlaka belirtilmeli, tüm formlara “adli vaka” yazan etiketler yapıştırılmalıdır. Adli vaka olarak kabul edilmiş olan hastanın ex olması durumunda ameliyathane hemşiresi kurumun belirlediği prosedürler doğrultusunda eksitus hazırlığını yapar, güvenlik görevlisi ve işletme müdürü eşliğinde morga teslim eder. AMAÇ: Bu çalışmanın amacı; Acıbadem Sağlık Grubu’na bağlı Kadıköy (ACB) ve Kocaeli (KOC) Hastaneleri ameliyathanelerine kabul edilen adli vakaların analizini yapmak, ameliyathane yöneticileri ve ameliyathane hemşirelerinin bu süreçteki rol ve sorumluluklarını incelemektir. MATERYAL / METOD: Çalışmanın evrenini, Temmuz 2007–2008 tarihleri arasında Acıbadem Sağlık Grubu’na bağlı ACB ve KOC Hastanelerinin acil servislerine kabul edilen ve “Adli Vaka” olarak değerlendirilen 287 hasta oluşturmaktadır. Araştırmanın örneklemini ise cerrahi gerektiren ve ameliyata alınan 100 hasta oluşturmaktadır. Tanımlayıcı nitelikte olan bu çalışmada analiz yapabilmek için acil servis kayıt defterlerindeki veriler incelenmiş ve yüzde olarak değerlendirilmiştir. Dosya verilerinin incelenmesi için hastane etik kurulundan yazılı izin alınmıştır. Tıbbi kayıtları incelenen 100 hastada; yaş grubu, acil servise başvuru nedeni, başvuru zamanı, hastaların lokasyonlara göre dağılımı, yara sınıflandırması, hastane giderini karşılama şekli ve geçirilen cerrahi prosedüre bakılmıştır. BULGULAR Çalışma grubunda yer alan hastaların yaş gruplarına ve cinsiyetlerine göre dağılımlarına bakıldığında birinci sırada %54 ile 26-49 yaş arasındaki bireylerin yer aldığı görülmektedir. Son sırada ise %1’lik dilimle 75 yaş üzeri hastaların olduğu belirlenmiştir. Hastaların %80’i erkek, %20’si kadındır. (Tablo 1). Tablo 1:Vakaların Yaş Grubuna ve Cinsiyetlerine Göre Dağılımı YAŞ GRUPLARI VAKA SAYISI(n= 100) 0-12 yaş 4 13-18 yaş 5 19-25 yaş 15 26-49 yaş 54 50-75 yaş 21 75 üzeri yaş 1 CİNSİYET VAKA SAYISI(n= 100) Kadın 20 Erkek 80 Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların acil servise başvuru nedenleri incelenmiş olup bu inceleme sonunda ACB lokasyonuna sıklıkla başvuru nedeninin araç içi (AİTK) ve araç dışı (ADTK) trafik kazalarının olduğu görülmüştür. Bu hastalar örneklemdeki hastaların %32’sini, ilgili lokasyondaki hastaların ise % 54,2’sini oluşturmaktadır. KOC lokasyonuna ait verilere bakıldığında ise başvuru nedeni sıklıkla iş kazası ve el yaralanmalarıdır. Bu hastalar örneklemdeki hastaların %22’sini, ilgili lokasyondaki hastaların ise %53,6’sını oluşturmaktadır. (Tablo 2). Tablo 2: Vakaların Acil Servise Başvuru Nedenlerine Göre Dağılımı BAŞVURU NEDENLERİ ACB(n=59) KOC(n=41) TOPLAM(n=100) AİTK* 19 (%32,2) 8 (%19,5) 27 ADTK* 13 (%22) 1 (%2,4) 14 Darp/Bıçaklanma 6 (%10) 0 6 Motor Kazası 5 (%8,4) 1 (%2,4) 6 Düşme 0 4 (%9,7) 4 Yüksekten Düşme 2 (%3,3) 3 (% 7,3) 5 ASY* 1 (%1,6) 2 (%4,8) 3 Gemi Kazası 1 (%1,6) 0 1 İş Kazası Ve El Yaralanmaları 11 (18,6) 22 (%53,6) 33 Köpek Isırması 1 (%1,6) 0 1 * AİTK: Araç içi trafik kazası , ADTK: Araç dışı trafik kazası, ASY: Ateşli silah yaralanması ACB lokasyonundaki vakaların başvuru nedenleri ve gerçekleştirilen cerrahi prosedürlere göre dağılımları incelendiğinde olguların %52,5 ‘inin herhangi bir kırık nedeni ile cerrahi işlem geçirdiği görülmüştür (Tablo 3). Tablo 3: ACB hastanesinde adli vakaların başvuru nedenleri ve gerçekleştirilen cerrahi prosedürlere göre dağılımları ACB ADTK AİTK ateşli silahla yaralanma düşme darp / bıçaklanma gemi kazası yüz kesi+burun fraktürü iş kazası köpek ısırması motor kazası parmakta kesi / amputasyon yüksekten düşme TOPLAM (n=59) Büyük Kemik İntra Medüller Çivileme 1 2 3 (%5) Kapalı Red. K Teli Takılması 1 1 (%1,6) Kırıkların Cerrahi Tedavisi 11 12 1 2 4 1 31 (%52,5) CD Enstrümantasyon 1 1 (%1,6) Tendon / Sinir / Ligaman Tamiri 1 2 3 (%5) El Cerrahisi / Parmak Rekonstrüksiyonu 2 4 1 1 1 9 (%15,2) Kraniektomi / Epidural-subdural Hematom Drenajı / Duraplasti 1 1 1 3 (%5) Nazal septal Fraktür Onarımı 1 1 2 (%3,3) Yüz Yaralanmaları / maksilla-mandibula-zigoma Fraktürleri 2 2 (%3,3) Diyafragma Onarımı 1 1 (%1,6) Laparatomi 1 1 (%1,6) Tüp Torakostomi 1 1 2 (%3,3) TOPLAM ( n=59) 13 19 1 0 6 1 10 1 5 1 2 59 (%100) KOC lokasyonundaki vakaların başvuru nedenleri ve gerçekleştirilen cerrahi prosedürlere göre dağılımları incelendiğinde olguların %31,7’sinin el cerrahisi/parmak rekonstrüksiyonu operasyonu geçirdiği görülmüştür (Tablo 4). Tablo 4: KOC hastanesinde adli vakaların başvuru nedenleri ve gerçekleştirilen cerrahi prosedürlere göre dağılımları KOC ADTK AİTK ateşli silahla yaralanma düşme darp / bıçaklanma gemi kazası yüz kesi+burun fraktürü iş kazası köpek ısırması motor kazası parmakta kesi / amputasyon yüksekten düşme TOPLAM (n=41) Büyük Kemik İntra Medüller Çivileme 1 1 (%2,4) Kapalı Red. K Teli Takılması 1 1 2 (%4,8) Kırıkların Cerrahi Tedavisi 1 2 2 5 (%12,1) CD Enstrümantasyon 1 1 2 (%4,8) Tendon / Sinir / Ligaman Tamiri 1 1 4 1 7 (%17) El Cerrahisi / Parmak Rekonstrüksiyonu 2 5 6 13 (31,7) Kraniektomi / Epidural-subdural Hematom Drenajı / Duraplasti 1 1 1 1 4 (%9,7) Nazal septal Fraktür Onarımı 2 2 4 (%9,7) Yüz Yaralanmaları / maksilla-mandibula-zigoma Fraktürleri 1 1 1 3 (%7,3) Diyafragma Onarımı Laparatomi Tüp Torakostomi TOPLAM ( n=41) 1 8 2 4 0 0 10 0 1 12 3 41 (%100) Her iki lokasyona ait vakaların % 78’inin ortopedi ve el cerrahisi, %7’sinin beyin cerrahisi, %11’inin plastik cerrahi ve KBB, %2’sinin genel cerrahi, %2’sinin toraks cerrahisi ile ilgili bir operasyon geçirdikleri görülmektedir. Örnekleme alınan vakaların cerrahi yara sınıflandırmasına göre dağılımları incelendiğinde ilk sırada temiz yaraların (%52) geldiği görülmektedir (Tablo 5). Tablo 5: Vakaların Cerrahi Yara Sınıflandırmasına Göre Dağılımları YARA SINIFLANDIRMASI % Temiz 52 Kontamine 6 Temiz/Kontamine 20 Kirli/Enfekte 22 Örnekleme alınan hastaların %39’unun özel sağlık sigortası, %30’unun hasta ödemeli olduğu görülmektedir. 1 hastanın kayıtlarında ödeme şekline ait bilgiye ulaşılamamıştır (Tablo 6). Tablo 6: Vakaların Hastane Giderlerini Karşılama Şekillerine Göre Dağılımı: ÖDEME ŞEKLİ % Hasta Ödemeli 30 İşyeri Ödemeli 6 Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) 18 SGK+ Hasta Ödemeli 6 Özel Sağlık Sigortası 39 Bilgi Yok 1 Vakaların acil servise başvuru zamanına göre dağılımı incelendiğinde ise hastaların %55’inin gündüz vardiyası olan 08:00-18:00 saatleri arasında, %45’inin ise gece vardiyası olan 18:00-08:00 saatleri arasında başvurduğu belirlenmiştir. TARTIŞMA VE SONUÇ Çalışmadan elde edilen veriler doğrultusunda, ACB hastanesinde bir ameliyathane hemşiresinin ağırlıklı olarak trafik kazası sonucu yaralanmış ve ortopedi ameliyatı geçirmesi gereken erişkin hastalarla karşılaşma sıklığının yüksek olduğu görülmektedir. KOC hastanesinde, bir ameliyathane hemşiresinin iş kazaları ve el yaralanmaları nedeni ile ortopedi, el cerrahisi ya da plastik cerrahi ameliyatı geçirmesi gereken erişkin hastalarla karşılaşma sıklığının daha fazla olduğu görülmektedir. Ekip/ekipman hazırlığı, mesleki bilgi ve mesleki becerilerin bu doğrultuda geliştirilmesi önerilmektedir. Hasta grubumuzda erkek cinsiyet yoğunluğu, ülkemizde yapılmış diğer çalışmalar ile de uyumlu olarak yüksek bulunmuştur (7, 8). Akoğlu ve arkadaşları (2005) tarafından yapılan bir çalışmada acil servise başvuran travma hastalarının demografik özellikleri incelenmiş ve travma oluş mekanizmalarına göre sınıflandırma yapıldığında, düşmeler (%70) en sık sebep olarak belirlenmiştir. Bunu sırasıyla, burkulma-ezilme, darp, delisi-kesici aletle yaralanmalar ve motorlu taşıt yaralanmaları takip etmektedir (9). Akoğlu bu durumu, çalışmanın yapıldığı bölgede yer alan, travma merkezi olarak inşa edilmiş eğitim ve araştırma hastanelerinin varlığıyla açıklamış, hastanelerinin mevcut konum itibari ile özellikle motorlu taşıt kazası vakalarının ilk transport edilebileceği konumdan uzakta bulunduğunu belirtmiştir. Dalkılıç ve arkadaşları (1998) tarafından yapılan bir çalışmada ise dört yıllık travma vakaları derlenmiş ve en sık sebep sırasıyla trafik kazaları, delici-kesici alet yaralanmaları ve ateşli silah yaralanmaları olarak tespit edilmiştir (10). Bizim çalışmamızda; motorlu taşıt kazaları ve iş kazaları ile oluşmuş travmalar ilk sırada yer almaktadır. Bu durum ACB hastanesinin; ulaşımının kolay olması, anayola yakın ve bölgede referans hastane olması ile KOC hastanesinin ise bir sanayi bölgesinde olması ile açıklanabilir. Literatürde; gece adli vaka sayılarının gündüze göre daha fazla olduğu belirtilmektedir. Bu artışın başlıca nedenlerinin; gece alkol tüketiminin artmasına bağlı olarak kazaların, intiharların, kavgaların sayısındaki artış olduğu gösterilmektedir (11). Çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre ise, hastalar ağırlıklı olarak gündüz vardiyası olan 08:00-18:00 saatlerinde ilgili hastanelerimizin acil servislerine başvurmuşlardır. Adli hemşirelik ile ilgili çalışmaların özellikle ülkemiz için yakın tarihte başladığı, adli hemşireliğin çalışma alanlarının; klinik alanda, cinsel saldırı muayenesinde, adli psikiyatri uygulamalarında, ölüm araştırmalarında ve nezarethane ve cezaevinde adli hemşirelik gibi bölümlere ayrıldığı görülmektedir (12). Ameliyathane hemşireleri de, adli yasal süreçleri bilmeli ve kurumun prosedür ve talimatları doğrultusunda hareket ederek adli sürecin sağlıklı işlemesini sağlamalıdırlar.