ÇOCUK VE ERGENLERDE EPİLEPTİK OLMAYAN NÖBETLER: ALTI OLGUNUN ÖZELLİKLERİYLE GÖZDEN GEÇİRME

Psödonöbetler; epileptik olmayan, epilepsi görünümünde, anormal kortikal elektiriksel değişikliklerin görülmediği, psikojenik, nonepileptik ya da histerik nöbet olarak da adlandırılabilinen, psikiyatrik bir sorunun dışa vurumu olan klinik tablolardır.
Çocuk ve ergenlerde psödonöbetlerle ilgili çalışmalar çok az sayıdadır. Bu yazıda yaşları 10 ile 17 arasında değişen 6 olgunun klinik özellikleri üzerinden epileptik olmayan nöbetlerin özellikleri gözden geçirilecektir.

E.Ü.T.F. Çocuk Nörolojisi Bölümüne başvurup organik tetkikleri sonucu normal bulunan ve sonra E.Ü.T.F. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Konsultasyon- Liyezon Polikliniğinde psikiyatrik muayene ve değerlendirmeleri tamamlanan 6 olgu incelenmiştir. Bu hastaların yapılan nörolojik muayene, çekilen Kranial MRG ve tekrarlanan  video EEG çekimlerinin normal olması ile epileptik nöbetlerin dışlanması sonucunda tanı koyucu psikiyatrik görüşme, cümle tamamlama formu, sosyodemografik bilgilerin sorgulandığı bir form ile incelenmiş, aile özellikleri ve okul durumları sorgulanmıştır.


Hastaların yaşları 10-17 arasında değişmekte olup,beşi kız, biri erkektir.Hastaların dördünün sosyoekonomik düzeyinin düşük olduğu ve yalnızca iki hastanın okul başarısı ile ilgili sorun yaşamadığı belirlenmiştir.

Psikiyatrik değerlendirme sonucunda tüm hastalara Konversiyon Bozukluğu tanısı konmuş ve belirtiler başlamadan önce hepsinde stres verici yaşam olayları olduğu dikkati çekmiştir. Ayrıca hastaların üçüne Major Depresif Bozukluk, birine Anksiyete Bozukluğu, birine de Ergenlik Çağı Kimlik Sorunları tanıları konmuştur. Düzenli izleme gelip, tedavisini sürdüren bir hastanın yakınmalarında düzelme olduğu belirlenmiştir.

Çocuk ve ergenlerde epileptik olmayan nöbetlerin sıklığı ve özellikleriyle ilgili çalışmalar son derece azdır. Bu bozukluğun kızlarda ve düşük sosyoekonomik düzeyde daha sık görülmesi, duygudurum bozukluklarıyla birlikteliği literatür ile benzerlik göstermekte olup bu alanda kapsamlı araştırmalara gereksinimler vardır.

DEHB TANISI KONMUŞ ÇOCUKLARIN ANNE BABALARINDA DEHB SIKLIĞI

Okul çağı çocuklarının yaklaşık %3-9’unu etkileyen DEHB %30–70 oranında erişkinlik döneminde devam ederek, psikososyal, eğitimsel ve mesleki alanlarda işlev kaybına neden olmaktadır (1,2). Ailesel öykünün varlığı DEHB için süreklilik riskinin göstergelerinden biridir. Ancak DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinde DEHB sıklığı ile ilgili az sayıda çalışma yapılmıştır (3,4). Bu çalışmada DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinde DEHB belirti sıklığının araştırılması, DEHB belirtileri olan ebeveynlerin çocuklarında bozukluğun belirti şiddeti ve eşhastalanım düzeyinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

DEHB tanısı almış 7-16 yaşları arasındaki 81 çocuk ve kontrol grubu olarak DEHB tanısı almayan, yaş, cinsiyet, zeka düzeyi açısından eşleştirilen 60 çocuk ile toplam 282 ebeveyn çalışmaya alınmıştır. Çocuklar Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması ve DSM-IV’e dayalı görüşmelerle değerlendirilmiştir. Çocuklardaki DEHB belirtileri Conners Anababa Derecelendirme Ölçeği  (CADÖ-48) ve Çocuk ve Ergenlerde Davranış Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (ÇEDBÖ) ile, ebeveynler Wender-Utah Derecelendirme Ölçeği (WUDÖ) ve Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Ölçeği ile (DEHÖ-E) değerlendirilmiştir.

DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinin WUDÖ ve DEHÖ-E puan ortalamaları kontrol grubundan anlamlı oranda yüksektir. WUDÖ ve DEHÖ-E puanları ile çocukların ÇEDBÖ ve CADÖ–48 puanları arasında pozitif korelasyon olduğu saptanmıştır. Yaşam boyu DEHB belirtileri sergileyen ebeveynlerin çocuklarında ek tanı sıklığı, yaşam boyu DEHB belirtisi olmayan ebeveynlerin çocuklarından anlamlı oranda yüksek bulunmuştur.

Ebeveynlerdeki DEHB belirti şiddeti ve sıklığının, ebeveyn-çocuk ilişkisini etkileyerek, bozukluğun seyrine olumsuz etki yapabileceğini öne süren çalışmalar bulunmaktadır (5). Bizim çalışmamızda da DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinde kontrol grubuna göre DEHB belirti düzeyinin daha yüksek olduğu, DEHB’si olan ebeveynlerin çocuklarında DEHB belirti şiddeti ve eşhastalanım oranının DEHB’si olmayan ebeveynlerin çocuklarına göre yüksek olduğu saptanmıştır. DEHB’li çocukların izlem ve tedavi yaklaşımında, ebeveynlerde DEHB ve diğer ruhsal bozuklukların varlığının incelenmesi ve ebeveyn tedavisinin sağlanmasının, çocuğun DEHB belirtilerinin seyri ve tedavisine olumlu katkı sağlayacağı düşünülebilir.

DEHB TANILI ÇOCUKLARDA ATOMOKSETİN VE OROS-METİLFENİDAT TEDAVİSİ: ETKİ, YAN ETKİ VE NÖROPSİKOLOJİK TESTLER AÇISINDAN DEĞERLENDİRME

Nöropsikolojik bir bozukluk olan DEHB tedavisinde psikostimülanlar ilk seçenek ilaçlardır (1,2). Yan etki, etkisizlik ve eşhastalanım gibi durumların varlığında tedavi klavuzları stimülan olmayan bir ilaç olan atomoksetin tedavisini önermektedir (1,2). Ülkemizde son birkaç yıldır kullanılan atomoksetinin DEHB tedavisinde etkinlik, yan etki ve nöropsikolojik testler üzerindeki etkilerinin OROS-metilfenidat ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.

8-13 yaşları arasındaki DEHB tanılı 26 çocuk 12 haftalık rastgele OROS-metilfenidat (18-54 mg/gün) ve atomoksetin (1.2 mg/kg/gün) tedavisine alınmıştır. Tedaviye yanıt ebeveyn ve öğretmenler tarafından Çocuk ve Ergen Davranış Bozuklukları için DSM-IV’e dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (T-DSM-IV-S), klinisyenler tarafından Klinik Global İzlem-Global İyileşme Ölçeği (KGİ-Gİ) ile değerlendirilmiştir. Yan etkiler klinisyen tarafından aylık değerlendirme görüşmelerinde sorgulanmış, tüm çocuklara tedavi öncesi ve 12. haftada EKG, hemogram ve biyokimya testleri ile nöropsikolojik testler uygulanmıştır.

Her iki ilaç grubunda KGİ-Gİ ve T-DSM-IV-S puanlarında çalışmanın sonunda istatistiksel olarak anlamlı düzelmeler olmuştur. Tedaviye yanıt oranlarında gruplar arasında istatistiksel fark bulunmamıştır (KGİ-Gİ’ye göre: atomoksetin grubunda %63.6, OROS-metilfenidat grubunda %83.3; T-DSM-IV-S’e göre: atomoksetin grubunda %36.4, OROS-metilfenidat grubunda %63.6). OROS-metilfenidat ile Wisconsin kart eşleme testinde tekrarlayan hata sayısında, Stroop testi 5. bölüm süresi ve hata düzeltme sayısında atomoksetine göre istatistiksel olarak anlamlı düzelme olduğu saptanmıştır. Her iki ilacın iyi tolere edildiği, laboratuvar bulgularında tedaviyi kesmeyi gerektirecek değişiklikler olmadığı, diastolik kan basıncındaki artışın atomoksetin grubunda istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür.

Çalışmamızda her iki ilacın DEHB tedavisinde etkili ve güvenilir olduğu, ancak atomoksetinin OROS-metilfenidata göre diastolik kan basıncında daha belirgin artışa yol açtığı ve bazı yürütücü işlevlerde daha az düzelme sağladığı saptanmıştır. Etkinlik ve güvenirliğin karşılaştırıldığı çalışmalarda iki ilacın benzer etki gösterdiği ya da OROS-metilfenidatın daha etkili olduğu bildirilmektedir (3,4). OROS-metilfenidatın yürütücü işlevleri düzelttiğini bildiren çalışmalar bulunurken, iki ilacın yürütücü işlevler üzerine etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmaya rastlanmamıştır (5). Daha geniş örneklem grubu ile yapılacak çift-kör, uzun süreli çalışmalar ile daha güvenilir sonuçların elde edilebileceği düşünülmüştür.

Essitalopram'ın çocukluk çağı yeme reddinde etkin ve güvenli kullanımı

Çocukluk çağında yeme ile ilgili sorunlar sık görülse de işlevselliği bozucu nitelikte yeme bozuklukları üzerine sınırlı sayıda araştırma yapılmıştır. Nadir görülen ancak morbidite hatta mortalite ile gidebilen yeme reddi klinisyenleri zorlayıcı olabilir. Bilişsel ve davranışçı yaklaşımların yanında psikofarmakolojik ajanların seçimi de büyük önem taşımaktadır

5 yaş 11 aylık MÖ kliniğimize katı gıdaları yemeyi red etme, kilo kaybı ve yaygın kaygı şikayetleri ile başvurdu. MÖ’nün öyküsünde babasının madde kullanımı ve madde satışı nedeniyle cezaevinde olduğu ve annesi ve ablası ile babaannesinde kaldığı öğrenildi. Annesinin ifadesi MÖ’nün son 1 aydır katı gıdaları yemeyi redettiği, geceleri uykuya dalmakta zorlandığı ve öncesine göre sinirli ve tahammülsüz olduğu yönünde idi. MÖ’nün annesine katı gıdaları yerse boğazına kaçabileceğine ve ölebileceğine ilişkin kaygıları dile getirdiği öğrenildi. MÖ’nün son 2 ayda 5 kilo kaybettiği belirlendi. Laboratuar bulguları MÖ‘nün subakut açlığa bağlı düşük kan kan yağları ve protein düzeyinde olduğunu ancak kronik açlık bulgularını henüz göstermediğini ortaya koydu. Yapılan psikiyatrik değerlendirmede MÖ görüşmeye istekli değildi ve ruhsal durum muayenesinde depresif ve irritable duygudurumu olduğu görüldü.

MÖ yeme reddi ve kilo kaybı şikayetleri ile çocuk hastalıkları servisine yatırıldı. Hastaya ödülle pozitif pekiştirmeyi içeren davranışçı psikoterapinin yanında essitalopram 5 damla/gün ve risperidon 0,25 mg gün tedavileri başlandı. 1. hafta sonunda MÖ’nün muz ve pohaça gibi katı gıdaları yemeye başladığı görüldü. 1. haftada essitalopram dozu 10 damlaya ve risperidon dozu ikiye bölünmüş olarak 0,50 mg’a çıkıldı. 12. günde MÖ’ün hergün muz yemeye başladığı, katı içeriği de olan çorbalar içebildiği görüldü. 3. haftada essitalopram dozu 15 damlaya çıkıldı ve risperidon dozu 0,50 mg olarak devam edildi. MÖ yatışının 4. haftasında hergün katı içerikli çorba, muz ve günde bir kez hamburger yiyordu. Hasta bu ilaç rejimi ve haftada iki kez davranışçı pskiterapinin devamı planı ile taburcu edildi.

Essitalopram yeme reddi olan çocuklarda, titrasyonu kolaylaştırıcı damla formu ile, etkin ve güvenilir bir ajan olarak değerlendirilebilir. Yüksek örneklemli kontrollü çalışmalar essitalopram’ın çocuklarda yeme reddi tedavisinde etkinliğini gösterecektir.

OTİSTİK ERGEN HASTADA ARİPİPRAZOLE BAĞLI NÖROLEPTİK MALİGN SENDROM: BİR OLGU SUNUMU

Nöroleptik Malign Sendrom(NMS) antipsikotik ilaçların dopamin D2 reseptörlerinine yüksek afinitesi nedeniyle ortaya çıkan nadir görülen bir sendromdur. Aripiprazol, dopamin D2 reseptörü(D2) ve serotonin 1A reseptörü üzerine kısmi agonistik etkisi olan, “dopaminerjik sistem stabilizatörü” olarak tanımlanan ilaç olup daha az yan etkisi olan yeni bir antipsikotiktir. Bu olgu sunumunda otizm ve mental retardasyon tanısı ile takip edilen ergen bir hastada düşük doz aripiprazol kullanımı ile ortaya çıkan NMS tablosu tartışılacaktır.

Onaltı yaşında erkek hasta, ellerde titreme, uykusuzluk, huzursuzluk, yemek yememe şikayetleri ile acil servisimize başvurdu. On yıldır otizm ve mental retardasyon tanılarıyla  takip edilen hasta davranış sorunları nedeniyle daha önce risperidon tedavisi almış olup, son  bir haftadır aripiprazol 5 mg/gün kullanıyordu. Fizik muayenede ateşi 37.4 C idi. Nörolojik muayenede bilinç açıktı, kooperasyon kurulamıyordu.

Bilateral yaygın rigidite ve her iki üst ekstremitede postural tremoru vardı. Laboratuar incelemelerinde tam kan sayımında beyaz küre 13000 ve creatinfosfokinaz(CPK) değeri 943 idi. Hastada nöroleptik malign sendrom tanısı düşünüldü. Klinik izlemde hasta monitorize edildi. Kullanmakta olduğu tüm ilaçları kesildi, bromokriptin (7.5 mg/gün) tedavisine başlandı. Kan CPK düzeyi yedinci günden itibaren normale döndü. İzlemde NMS’ye bağlı komplikasyon gelişmeyen hasta oral almaya başladı, kısmen kooperasyon kurulabiliyordu, uykusuzluğu belirgin düzeldi. Rigidite ve tremorları düzelen hasta 10. günde poliklinik takibi önerilerek taburcu edildi.

Hastamızda düşük doz aripiprazole tedavisi ile NMS tablosu gelişmiş olup, dopaminerjik sistem stabilizatörü olan bir ilaçla ve düşük bir dozda bu tablonun gelişmesi ilginçtir. Yazında daha önce aripiprazole bağlı gelişen NMS tablosu bildirilmekle beraber, çocuk ve ergenlerde görülen NMS belirtileri erişkin yaş grubundan daha farklı olup tanı konulmasını güçleştirmektedir.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Eşzamanlı Enürezisi Olan Hastalarda Atomoksetin Kullanımı: Olgu Serisi

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocukların yaklaşık %30’unda enürezis görülmektedir. Yapılan çalışmalar enürezisi olan çocuklarda da DEHB görülme sıklığının yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. Atomoksetin potent bir presinaptik norepinefrin inhibitörü olup DEHB tedavisinde kullanılmaktadır. Bu olgu serisinde DEHB ile eşzamanlı enüresizi olan 4 hastada atomoksetin kullanımının enürezis üzerine olan etkileri sunulacaktır.

Polikliniğimize başvuran 4 hastanın da temel yakınması derslere dikkatini verememe, dikkatini çabuk dağılması ve hareketlilik olup yaşları 8-12 arasında idi. Öykü alındığında 4 hastanın da gece alt ıslatmaları olduğu öğrenildi. Hastalara DEHB ve primer enürezis nokturna tanısı kondu. Atomoksetin 0.5 mg/kg başlanıp bir hafta sonra doz 1 mg/kg ‘a çıkıldı. Haftada kaç kez alt ıslatmaları olduğu görüşmelerde not edilirken, aileye ve hastalara enürezis ile ilgili başka bir ek tedavi önerilmedi. İlk ay ve 2. ayın sonunda yapılan kontrollerde her hastada alt ıslatma sayısının azaldığı tespit edildi.

Atomoksetin tedavisi alan bu 4 hastada da hastaların kuru kaldıkları gün sayısını artırmış ve enürezis tedavisinde olumlu sonuç vermiştir. Atomoksetin enürezis tedavisinde kullanılan  imipramin gibi noradrenerjik agonist etkisi bu sonuca yol açmış olabilir.
     


1. Biederman J, Santangelo SL,Faraone SV, Kiely I et all. Clinical correlates in of enüresis in ADHD and non –ADHD children. J of child Psychol Psychiatry, 1995; 36: 865-77
2. Michelson D, Faries DE, Wernicke J, Kelsey D et all. Atomoxetine treatmen children and adolescent with ADHD:a randomize, plecebo controlled study. Pediatrics ,2001; 83-108

ÇOCUKTA DÜŞÜK DOZ RİSPERİDON MONOTERAPİSİNİN NEDEN OLDUĞU BİR PEDAL ÖDEM VAKASI

 Risperidon, ergenlik çağında görülen yıkıcı ve agresif davranışların tedavisinde etkinliği pek çok çalışmada gösterilmiş  yaygın kullanılan bir antipsikotiktir. En sık görülen yan etkileri sedasyon ve kilo alımıdır(1). Ödem ise kısa süre önce risperidon yan etkisi olarak İngiliz Ulusal İlaç Rehberi’ne dahil edilmiştir(2002). Erişkin ve yaşlılarda risperidon tedavisinde doza bağımlı olarak görülen ödemle ilgili pek çok vaka bildirimi mevcuttur.Öte yandan bilgilerimize göre, çocuk ve ergenlerde risperidona bağlı ödem çok nadir  bir yan etkidir. Biz bu çalışmada düşük doz risperidon kullanan 8 yaşındaki bir kız çocuğunda görülen pedal ödem vakasını tartışmayı amaçladık.


Agresif ve kıskanç davranışları, oyuncaklarını ve eşyalarını isteyerek kırması, arkadaş ilişkilerinde ve okula devamlılık konusundaki  ciddi sorunları nedeniyle ebeveynleri tarafından polikliniğimize getirilen 8 yaşındaki kız çocuğunun zaten var olan bu semptomları 14 aylık erkek kardeşin doğumundan sonra iyice belirgin hale gelmiş.Yapılan  değerlendirme sonucunda davranım bozukluğu ile giden uyum bozukluğu tanısı konulan hastanın tedavisi 0,5 mg/gün risperidon  olarak düzenlendi. Tedavinin 3. gününde  bilateral gode bırakan pedal ödem gelişti. 4. günde bacak ödemi ve yürümede güçlüğün başlamasıyla risperidon kesildi. Takip eden günlerde ödem geriledi ve kayboldu.

    Tıbbi hikayesinde özellik olmayan, eş zamanlı başka ilaç kulanmayan hastanın  laboratuar testleri(hemogram, biyokimya, tam idrar tetkiki) normaldi. Dermatoloji konsültasyonu ile anjioödem dışlandı.


     Risperidona bağlı ödemin asıl mekanizması bilinmemektedir ancak  çeşitli olası mekanizmalardan sözedilmektedir. Allerjik reaksiyonlar, reseptör süpersensitivitesi ve kompleks ilaç etkileşimleri bunlardan bazılarıdır.

     Erişkinde ve yaşlılarda bildirilen vakaların çoğunda risperidonla birlikte ek  başka ilacın eş zamanlı kullanılması sözkonusudur.
Bizim vakamız çocukta düşük doz risperidon monoterapisiyle oluşmuş ödemle ilgili rapor edilen ilk vakadır. Risperidonun bu nadir yan etkisine karşı klinisyenler bilinçli ve dikkatli olmalıdır.

Kimlik yapılanmasını etkileyen olumsuz ruhsal etmenler:

Toplumun beceriler dünyası ile iyi bir ilişkinin kurulması çocukluk döneminin bitişini işaretler. Bu aynı zamanda gençlik çağının başlamasıdır. Erikson ergenlik döneminde, çocukluktaki önemli özdeşimleri bütünleştiren, aynılık, süreklilik özellikleriyle en üst düzeydeki en son ruhsal yapılanmayı kimlik diye tanımlamaktadır. Bu betimlemede "kimlik", ruhsal gelişim koşullarına sıkı sıkıya bağımlı bir oluşumdur. Olgumuzda kimlik yapılanmasını etkileyen olumsuz ruhsal etmenler özetlenmiştir.

12 yaş 8 aylık erkek olgu depresif yakınmaları nedeniyle ailesi tarafından polikliniğimize getirildi. Tanısal görüşmede olgunun son 1 yıldır neşesizlik, değersizlik duyguları, iştahsızlık, uykusuzluk, ilgi ve istek yitimi, alınganlık, okula gitmeyi istememe, okul başarısında düşme, bir kez 4. kattan özkıyım amacıyla atlama girişimi şeklinde yakınmaları olduğu saptandı.

Depresif, kendine dönük, karamsar anne ile yıkıcı eğilimleri şiddetli, değerlilik sorunları baskın, dürtülerini kontrol edemeyen, sevgi ve agresyonu bütünleştirememiş babanın beraberliği olgudaki kimlik yapılanmasının olumsuz etmenleri olarak değerlendirildi. Hastamızın ne anne ne de babadan ayrışamaması olumsuz etkiyi katlayarak şiddetlendirmişti. Annesi ve babasıyla oluşturduğu aşırı patolojik ruhsal birimler nedeniyle hastamız ne bu birimlerle özdeşleşebilmiş, ne onları sindirerek kendiliğine katabilmişti. Tanımladığımız bu sorunlar ergen için gün içinde ağlamalara, bunaltıya, nedenini bilmediği acı veren iç sıkıntılarına ve korkulara neden oluyordu.

Ergenlerde anne/baba tasarımlarıyla kendilik tasarımları arasındaki ayrışma süreçleri, özerklik sorunları ağırlıktadır. Bu boğuşma anlaşamayan ebeveynlerde ergenin içselleştirdiği anne/baba tasarımları arasında da sürer. Buysa ergenlerdeki gerginliklerin önemli bir nedenidir. Olgumuzda ebeveynlerin birbirlerinin karşıtı özellikteki içselleştirilmiş tasarımları özümsenememiş, bu birimlerden öte özgül ruhsal bir alaşım meydana gelememiş, kimlik yapılanması oluşamamıştır.