Hasta Güvenliği, Hasta Doğrulama(Time-Out) ve Hacettepe Hastanelerindeki Uygulamalar

Hasta güvenliğinden bahsedebilmek için "Önce Zarar Verme" ilkesi göz önünde bulundurulmalıdır.Kasım 1999 yılında Amerikan Tıp Enstitüsü(Institute of Medicine) "Beşer Şaşar" diye çevrilen "To Err Is Human" adlı ünlü raporu ile Hasta Güvenliğinin önemi vurgulanmıştır.Amerikan Tıp Enstitüsü Raporu : • Tıbbi hatalar nedeniyle yılda 44,000 ila 98,000 önlenebilir ölüm meydana geliyor. • 1 Yılda meydana gelen araba kazalarından, meme kanseri ve AİDS’den ölümden daha fazla! Sonuçlarını ortaya çıkarmıştır Dünyada her 10 hastadan biri meydana gelen tıbbi hatalar nedeniyle ciddi şekilde zarar görmüştür.(WHO-2005) Tıbbi Hata; Hasta bakım süreci içersinde hastaya zarar verecek şekilde gerçekleşen ya da gerçekleşme potansiyeli olan tüm hatalardır. • Yanlış işlem yapılması, • Doğru işlem yapılmaması, • Doğru işlemin yanlış şekilde yapılmasıyla ortaya çıkabilir. Tıbbi Hatalar • Tanısal Hatalar • Tedavi Hataları • Bakım Hataları • Diğer Hatalar(İletişim Kaynaklı,Tıbbi cihaz kaynaklı,..) Tıbbi  Hatalar • Vahim Olaylar (Sentinel Events): Ölümle ya da ciddi fonksiyon kaybıyla sonuçlanan hatalar. Ocak 1995-Aralık 2006(U.S) 4074 Vahim Olay Bildirimi vardır. • Beklenmeyen Durumlar(Adverse Events) Anestezi ve ameliyat komplikasyonları, İnfeksiyona bağlı olaylar, Çevresel ya da cihaz bağlantılı olaylar, Hasta transferi sırasında görülen olaylar, İlaç hataları… İlk 5:Yanlış hasta,Yanlış taraf  cerrahisi,İntiharlar,İlaç hataları ve hasta düşmeleridir. Hacettepe Hastaneleri'nde JCI Hasta güvenliği standartları benimsenmiştir. Kurumun Hasta güvenliği konusunda bir Politikası, bir Bildirim Merkezi, uygulamaların yer aldığı bir Prosedürü, uygulamaları ve bildirimleri değerlendiren bir Komitesi, bildirimlerin yapılabilmesi için kullanılan bir "Hasta Güvenliği Tehdit Eden Olay Bildirim Formu" bulunmaktadır. Hastanemizde Uluslararası JCI Hasta Güvenliği Hedefleri uygulanmaktadır. • Hasta Kimlik Tanımlamalarının doğru yapılması, • Hasta bakımı verenler arasında etkin Iletişim ortamı sağlanması, • Yüksek riskli Ilaçların güvenliğinin sağlanması, • İlaç kullanım güvenliğinin sağlanması, • Hastane nedenli  infeksiyonların azaltılması, • Hasta düşmelerinin azaltılması, • Yanlış taraf, Yanlış hasta,Yanlış cerrahi girişimin  önlenmesi Için Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Prosedürü uygulanmaktadır.Hasta Kimlik Doğrulamanın  tam yapılması için en az 2 belirleyici birlikte kullanılmaktadır. • Adı-soyadı ve dosya numarası • Adı-soyadı ve barkot numarası Hacettepe Hastanelerinde yanlış taraf,yanlış hasta,yanlış cerrahi girişimin önlenmesi için CERRAHİ/İNVAZİF İŞLEM ÖNCESİ HASTA KİMLİĞİ ve İŞLEMİN TARAF/ SEVİYESİNİ DOĞRULAMA FORMU kullanılmaktadır.Hastanın ameliyat öncesi hazırlığı, Anestezi Uygulanacak Hasta Onam Formu ve Cerrahi/İnvaziv Girişim/Yüksek Riskli İşlem Uygulanacak Hasta Onam Formu  kontrol edilir.Ameliyat/invaziv girişim uygulanacak taraf silinmeyecek(alkolden etkilenmeyecek) bir kalemle cerrah tarafından hastayı da işleme dahil ederek işaretlenir ve hasta uyutulmadan önce Time- Out( Hasta Doğrulama) uygulaması yapılır. HASTA DOĞRULAMA(Time-Out) Hasta Kimliğininin Doğrulanması(Time-Out) için anestezi uygulaması başlamadan hemen önce hastayı ameliyat edecek ekipten bir doktor; hastanın ismini,hangi cerrahi bölümde ameliyat olacağını,olacağı ameliyatın adını(bilateral organlarda hangi tarafın ameliyat edileceği belirtilmelidir) ameliyat odasında herkesin duyacağı şekilde bildirilir.Cerrah ,anestezi doktoru, ameliyathane hemşiresi; hastayıda dahil ederek doğrulamayı gerçekleştirir. Sözel olarak gerçekleştirilen Hasta Doğrulama  CERRAHİ/İNVAZİF İŞLEM ÖNCESİ HASTA KİMLİĞİ ve İŞLEMİN TARAF/SEVİYESİNİ DOĞRULAMA formu ile Cerrahi teknisyen /Sirküle hemşire tarafından imzalanır  ve kayıt altına alınır.Hasta dosyasına yerleştirilir. CERRAHİ/İNVAZİF İŞLEM ÖNCESİ HASTA KİMLİĞİ ve    İŞLEM TARAF/ SEVİYESİNİ DOĞRULAMA FORMU HASTANIN • Adı, Soyadı • Dosya No • Cinsiyeti • Bölüm • Tarih İşlem uygulanacak hastanın kimliği en az iki farklı yöntemle doğrulanır.Bu yöntemler “adı- soyadı, dosya numarası” veya “adı-soyadı, bileklik barkodu” kontrolü olabilr. Yapılacak olan cerrahi/invazif işlemin taraf ve seviyesi; • Silinmez mürekkeple konulan  işarete, • Dosyadaki hekim notları ve fizik muayene • bulgularına, • Radyolojik tetkik bulgularına, • Hemşirelik bakım planı kayıtlarına, • Bilgilendirilmiş onam formu kayıtlarına, • Hasta/hasta yakınının işlemin uyğulanacağı bölge, taraf ve seviye konusundaki ifadesine, Dayanarak işlemi birlikte gerçekleştirecek cerrah, anestezi doktoru ve hemşire tarafından sözel olarak doğrulanır.Doğrulama işlemi cerrahi teknisyen/sirküle hemşire tarafından kayıt altına alınır ve imzalanır. CERRAHİ/İNVAZİF İŞLEM BİLGİLERİNİ UYGUN ALANLARA İŞARETLEYİNİZ. • Organ/Doku/Yapını Adı ve Tanımı • Taraf  (sağ, sol) • Çok Parçalı Yapı İse Tanımı • Seviyeli Bir Yapı İse Tanımı Ekip üyeleri hastanın kimliğini, işlem uygulanacak bölge, taraf ve seviyeyi yukarıda belirtilen ilkelere gore işlemden önce sözel olarak doğruladılar. Evet                   Hayır(cevap hayır ise işleme başlatmayınız)  Kayıt Altına Alanın  Adın Soyadı, İmzası ,Tarih /saat İşlem uygulanacak bölge, taraf ve seviye konusunda hasta ve cerrahın anlaşmazlık yaşaması durumunda ameliyat başlatılmaz ve hasta yeniden değerlendirilir. Hacette Hastaneleri Hasta Güvenliği konusunda;  Cezalandırıcı Olmayan ve üst yönetim tarafından desteklenen kurum politikası, benimsenen standartlarla Kurum Kültürü  oluşturulmuştur.

Cerrahi Hastalarının Ameliyat Sonrası Ayağa Kalkma Davranışlarının Değerlendirilmesi

Giriş   Cerrahi girişim geçiren hastaların ameliyat sonrası erken ayağa kalkmaları başta solunum ve dolaşım olmak üzere birçok sistemde oluşabilecek problemlerin önlemesi açısından önemli bir uygulamadır. Erken mobilizasyonun ameliyat sonrası dönemin kalitesini arttırdığı genel olarak kabul edilmektedir. Hastaların ayağa kaldırılması cerrahi hemşirelerinin bilgi ve becerisini gerektiren bağımsız, noninvaziv girişimlerinden biridir (Kaneda ve ark.,2007). Cerrahi girişimlerin kaçınılmaz sonuçları olan anestezi, yara, drenler ve ağrı hastaları uzun veya kısa süreler için yatağa bağımlı kılmakta ve hastaların ayağa kalkmalarını engellemektedir(Donda, Workman  & Mishler (1995). Ameliyat sonrası dönemde hastaların ayağa kaldırılmaması pnönomi, atelektazi gibi respiratuar, tromboflebit gibi vasküler, distansiyon gibi gasrointestinal, idrar retansiyonu, mesane taşı gibi üriner komplikasyonlara yol açmaktadır. Hastaneye yatırılan hastaların %73’nün hiç yürümedikleri ve %84 oranında mobilizasyonun eksik bakım uygulamaları içinde olduğu belirtilmektedir(Kalisch, Landstrom & Williams, 2009; Donda  ve ark.,1995; Litwack, 2000 ). Hastaların ayağa kaldırılmaları için belirlenmiş bir süre yoktur. Cerrahi girişim uygulanan hastalar major cerrahi girişimlerde dahil erken ayağa kaldırılmalıdır. Ağır enfeksiyonlu, şokta, kardiyak yetmezlik gibi hareketi zorlaştırıcı hastalığı olan hastalar hariç çoğu hasta ameliyat günü ayağa kaldırılabilmektedir(Aktan, 2004; Donda  ve ark.,1995). Cerrahi hastalarında ayağa kaldırılma işlemi ameliyat öncesi bilgilendirme ile başlamaktadır. Hastaların ayağa kalmanın önemi ve yöntemi konusunda ameliyat öncesi bilgilendirilmesi ve ameliyat sonrası uygulatılması cerrahi hemşiresinin önemli bakım işlevlerinden biridir(Kaneda ve ark.(2007). Hastalar ameliyat öncesi bilgilendirildikleri gibi önce sağ ya da sol yana döndürülürler sonra yatak içinde oturtulurlar. Bu uygulama abdominal bölgeye cerrahi girişim uygulanan hastaların ağrı yaşamasını engellemektedir. Kendisini iyi hisseden hastalar ayağa kaldırılıp yürütülmelidir. Yürüme birkaç adımdan uzak mesafelere iyileşmeye paralel arttırılmalıdır. Ağaya kalkma sırasında ağrı ve ortostatik hipotansiyon sık karşılaşılan bir problemlerdir. Bu nedenle ortostatik hipotansiyonun önlenmesi için hastaların 3-5 dakika dinlenmesine izin verilmelidir(Heye, Foster, Bartlett & Adkins, 2002; Aktan, 2004; Donda  ve ark.,1995; Erdil  & Elbaş NÖ,2001) Ayağa kaldırılma esnasında ağrıdan yakınan hastalarda 30-45 dakika öncesi analjezik uygulanabilir.Ancak  literatürde cerrahi girişim uygulanan hastaların %36’sının hareket etmeden önce analjezik almadığı belirtilmektedir. Hastaların erken ayağa kalkmaları kan dolaşımını hızlandırarak yara iyileşmesini desteklemekte, tromboz oluşumunu engellemekte, solunumu arttırarak atelektazi ve pönömoni sıklığını azaltmakta, hastaların yemek yeme ve iyi olma duygularını desteklemektedir (Litwack, 2000; Kaneda ve ark.(2007).  Ayrıca hastaların kişisel bakım uygulamalarını kendilerinin yapmalarına olanak sağlayarak bağımsız yaşamlarına geri dönmelerini kolaylaştırmaktadır. Hemşirelerin bağımsız ve invaziv olmayan girişimlerinden biri olan ameliyat sonrası hastaların ayağa kaldırılmaları hastaların iyileşmelerinin hızlandırılmasında son derece önemli bir uygulamadır (Kaneda ve ark.(2007). Bu nedenle bu çalışmada cerrahi hastalarının ameliyat sonrası ayağa kalkma davranışlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Materyal –Metod Araştırma 01.09.2007-31.05.2008 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Merkez Müdürlüğü Genel Cerrahi ABD servisinde yatan, cerrahi girişim geçiren ve çalışmaya katılmayı kabul eden 85 hasta ile tanımlayıcı olarak gerçekleştirilmiştir. Veriler araştırmacıların hazırladığı anket formlarının hastalar tarafından doldurulmasıyla elde edilmiştir. Veriler bilgisayarda yüzde, frekans, ortalama ve ki-kare yöntemleri ile değerlendirilmiştir. Çalışmanın yapılabilmesi için gerekli izinler hastane başhekimliği ve hemşirelik hizmetleri müdürlüğünden yazılı hastalardan bilgilendirildikten sonra sözlü olarak alınmıştır. Bulgular ve Tartışma Cerrahi hastalarının ameliyat sonrası ayağa kalkma davranışlarının değerlendirildiği çalışmada hastaların %95.3’nün ( ameliyat günü ve birinci gün toplamı)  erken ayağa kalktıkları belirlenmiştir. Hastaların yaş ortalaması 46.6±16.91’dir, % 62.4’ü ilk-orta öğrenim mezunu, %57.6’sı daha önce cerrahi deneyim yaşamış ve %43.5’i ameliyatını az ve orta riskli gördüklerini belirtmişlerdir(Tablo 1). Çalışmada yer alan hastaların yaş, öğrenim, cerrahi deneyim ve ameliyat riski gibi bireysel özellikleri erken ayağa kalkmada hastaları destekler nitelikleri oluşturmaktadır. İleri yaş hastalarda komplikasyonların ve eşlik eden hastalıkların artmasına ve hastanın güçsüzleşmesine yol açarak hastaların ayağa kalkmasında engelleyici olabilmektedir(Dunn, 2004). Örneklem grubu genç yaş grubunu oluşturmaktadır. Cerrahi deneyim erken ayağa kalkmanın önceden öğrenilmesi açısından, risksiz ameliyatlar hastaların ameliyat yeri korkularının azaltılması açısından ve hastaların öğrenim düzeyi konunun öneminin kavranması açısından ayağa kalkma davranışını kolaylaştırmaktadır (Erdil F & Elbaş, 2001; Aktan, 2004). Tablo 1. Hastaların Özellikleri( n=85) Yaş        (X±SD)                                                                        46.6±16.91      (Min=16, Max=87) Eğitim (n / %) İlk-orta öğretim 53 62.4 Üniversite ve üstü 32 37.6 Cerrahi deneyim (n / %) Cerrahi deneyimi var 49 57.6 Cerrahi deneyimi yok 36 42.4 Cerrahi risk  (n / %) Az riskli 37 43.5 Orta riskli 37 43.5 Çok riskli 11 12.9 Hastaların %61.2’sine ameliyat öncesi postoperatif ayağa kalkmanın önemi konusunda bilgi verildiği ve bu eğitimin %61.5 doktorlar tarafından verildiği, %88.2’sinin ameliyat sonrası geç ayağa kalkmanın yol açabileceği sorunları bilmediği belirlenmiştir(Tablo 2). Yapılan çalışmalarda bilgilendirmenin olumlu sonuçları belirlenmiştir. Heye ve ark.,(2002) ameliyat öncesi eğitim alan hastaların  ameliyat sonrası daha az ağrı ve güçlük yaşadıklarını belirlemişlerdir.  Letterstal, Sandström, Olofsson & Forsberg,(2004) abdominal anevrizmalı hastaların postoperatif mobilizasyonunu inceledikleri çalışmalarında preoperatif eğitim yapılan hastaların yapılmayan hastalara göre daha mutlu ve fiziksel olarak kendilerini daha iyi hissettiklerini belirlemişlerdir. Ameliyat sonrası mobilizasyon ve ayağa kalkma cerrahi hastalarının önemli bilgilendirilme konularından biridir(Suhonen & Leino-Kilpi, 2006; Johansson   ve ark.,2004). Tablo 2. Ameliyat Öncesi Ayağa Kalkma Eğitimi n % Eğitim alma durumu Eğitim alan 52 61.2 Eğitim almayan 33 38.8 Eğitimi veren kişi Hemşire 16 30.8 Doktor 32 61.5 Diğer sağlık personeli 4 7.7 Geç ayağa kalkmanın zararlarını bilme Bilgi var 10 11.8 Bilgisi yok 75 88.2 Hastaların %30.6’sının ameliyat günü, %64.7’sinin ameliyatın birinci gününde ayağa kalktığı belirlenmiştir(Tablo 3). Kaneda ve ark.(2007 yaptıkları çalışmada lobektomiden 4 saat sonra yürüyen hastaların birinci gün yürüyen hastalardan daha iyi pulmoner fonksiyon iyileşmesi gösterdiklerini ve Shoshtari, Connolly, Israel & Hill, (2008) kolon cerrahisi sonrası desteklenen hastaların daha erken mobilize olduklarını belirlemişlerdir. Çalışmada erken ayağa kalkma oranının yüksek olması ve önceki çalışmaların iyileşme üzerine olumlu etkileri erken ayağa kalkmanın önemimi vurgulamaktadır. Hastaların %74.1’nin de ayağa kalkarken yakınlarından yardım aldığı saptanmıştır(Tablo 3). Çalışmanın uygulandığı serviste hemşire yetersizliği ve hasta yoğunluğunun bu sonucu etkilediği kanısındayız. Hastaların ayağa kalkma davranışları ile değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Tablo 3. Ameliyat Sonrası Ayağa Kalkma n % Ayağa kalkma zamanı Aynı gün 26 30.6 1. Gün 55 64.7 2. Gün ve üstü 4 4.7 Ayağa kaldıran kişi Hemşire 1 1.2 Doktor 4 4.7 Hasta yakını 63 74.1 Diğer sağlık personeli 17 20.0 Sonuç Cerrahi girişim geçiren hastalar literatür ve yapılan çalışmaların sonuçlarıyla uyumlu olarak erken ayağa kalkmaktadır. Ayağa kalkma konusunda bilgilendirme oranı ortalamanın üstündedir. Hemşireler hastaların ayağa kaldırılma konusunda bilgilendirilme ve ayağa kaldırılma işlevlerini az yapmaktadır. Hemşireler hastaların ayağa kaldırılmasında aktif rol almalıdır. Kaynaklar Aktan Ö.(2004) Ameliyat sonrası bakım. İn. İ Sayek. (Eds) Temel Cerrahi(s. 121-124.) Güneş Kitabevi, Ankara Donda D, Workman ML & Mishler MA(1995). Medical Surgical Nursing 2nd  Edition (pp.409-429),   WB. Saunders Company.  Dunn D(2004) Preventing perioperative complications  in an older adult. Nursing ,34,37-41. Erdil F & Elbaş NÖ(2001). Cerrahi hastalıkları hemşireliği(s.97-136) Aydoğdu ofset, Ankara Heye ML, Foster L, Bartlett MK & Adkins S (2002). A preoperative ıntervention for pain reduction,improved mobility and self-efficacy.Applied Nursing Research, 16,174-183. Johansson K, Salantera S, Heikkinen K, Kuusisto A, Virtanen H & Leino-Kilpi H (2004). Surgical patient education: assessing the interventions and exploring the outcomes from experimental and quasiexperimental studies from 1990 to 2003. Clinical Effectiveness in Nursing ,8,81-92. Kalisch BJ, Landstrom G & Williams RA (2009).Missed nursing care:Errrors of omission.Nursing Outlook 57,3-9. Kaneda H, Saito Y, Okamoto M, Maniwa T, Minami K & Imamura H(2007).Early  postoperative mobilization with walking at 4 hours after lobectomy in lung cancer patients.Gen Thorac Cardiovasc Surg ,55,493-498. Litwack K.(2000). Postoperative Patient. In . SM Lewis, MM Heitkemper & SR Dirksen (Eds), Medical Surgical Nursing(pp.390-413). by Mosby Inc, St.louis. Letterstal A, Sandström V, Olofsson P & Forsberg C(2004).Postoperative mobilization of patients with abdominal aortic aneurysm.Journal of Advanced Nursing, 48,560-568. Suhonen R & Leino-Kilpi H( 2006). Adult surgical patients and information  provided to them by nurses: a literature review. Patient Education  and Counseling ,61, 5-15. Shoshtari ZK, Connolly AB, Israel LH & Hill AG (2008). Fast-track surgery  may reduce complications following major colonic surgery. Disease  of the  Colonic & Rectum, 51, 1633-1640. Vollmann KM(2004). The right position at the right time:mobility makes a difference. Intencive and Critical Care  Nursing ,20,179-182.

CERRAHİ ve DİĞER KLİNİKLERDE ÇALIŞAN HEMŞİRELERİN PROBLEM ÇÖZME BECERİLERİNİN İNCELENMESİ

Problem Latince bir kavramdır. Problema sözcüğünden gelmektedir. Bu sözcük Proballo - öne çıkan engel - sözcüğünden türetilmiştir. Günümüz Türkçe’sinde, problem kavramına karşılık olarak sor kökünden türetilen sorun kavramı kullanılmaktadır. Sorun kavramı çözümlenmesi, öğrenilmesi, bir sonuca varılması anlamlarına gelen engelli ve sıkıntılı bir durumu ifade eder (Kalaycı, 2001). Problem çözmenin de değişik tanımları yapılmıştır. Heppner ve Krouskopf (1987) problem çözmeyi karışık içsel ve dışsal istek ve arzuların uyumu için bilişsel ve etkili davranışsal süreçler, Bingham (1998), belli bir amaca ulaşmak için karşılaşılan güçlükleri ortadan kaldırmaya yönelik bir dizi çabayı gerektiren bir süreç, Morgan (1999) ise, karşılaşılan engeli aşmanın en iyi yolunu bulmak olarak tanımlamaktadır. Problem çözme, kişinin problemi hissedişinden ona çözüm buluncaya kadar geçirdiği bir süreçtir. İnsan yaşamı çözülmesi gereken değişik sayı ve yapıda sorunlarla doludur. Bu nedenle günümüz toplumu bireylerin yaratıcı, eleştirel, analitik düşünebilen ve karşılaştığı farklı sorunlara etkili çözümler üretebilen özellikte olmasını gerekli kılmaktadır. Sorun çözme becerisi, kişiyi çözüme götürecek bilgilerin kazanılması ve bu bilgileri kullanıma hazır olacak şekilde birleştirerek bir sorunun çözümüne uygulayabilme düzeyidir (Büyükkaragöz 1995). Kişisel problemlerin çözümünde bireylerin kendi kişilik özellikleri ve farklılıkları önemlidir. Yapılan çalışmalarda problem çözmenin, fiziksel sağlıkla, kariyer ilerletebilme ile (ve akademik performansla ile ilgili olduğu bulunmuştur (Heppner,  Baker 1997). Problem çözme, bilimsel metod ve hemşirelik süreci temelde birbirine benzer. Bilimsel metodun kullanılması, hemşire ve hemşirelik uygulaması için bilimsel temeli geliştirecek klinik araştırmaların yapılabilmesi için fırsat verir. Hemşirelik süreci ise hemşirelik bakımında bilimsel problem çözme yönteminin sistematik bir şekilde kullanılmasıdır. Hemşirelik sürecinin her aşamasında karar verme yer almaktadır Profesyonel hemşirelik uygulamalarında problem çözme sürecinin kullanılması oldukça önem taşır. Hemşirenin sahip olduğu bilgi ve yeteneği, gerektiği uygun durumlarda kullanması ve gerekirse yeni bilgi gereksinimlerini tanımlamasını sağlar. Bu süreç hemşireye problemleri nasıl çözeceği ve gelecekteki problemler ve çözümleri hakkında araştırma olanağı sağlar. Hemşirelik süreci içerisinde hemşire; iletişim, karar verme, problem çözme,değişim,liderlik,yardım etme ve eğitim gibi süreçleri kullanarak bakımı planlayıp uygular ve değerlendirir. Problem çözme; hemşirenin sürekli yaptığı ve deneyim kazandıkça fazla kafa yormadan yaptığı bir iştir. Fakat yapılan işin ne anlama geldiği bilinmiyorsa etkili bir sonucun alınması mümkün olamayabilir (Taşçı 2005). Hemşirelik ve karar verme üzerinde yapılan çalışmalarda hemşirelerin çalışma ortamına ilişkin en önemli stres kaynaklarının hasta ile ilgili kararlara katılmada ve otonomide yetersiz olmaları ve bireysel yeteneklerine değer verilmemesi gösterilmiştir. Teknolojik gelişmeler hemşireliğinde gelişmesini sağlamış, rol ve işlevlerini güçlendirmiştir. Hemşireliğe ait problem çözme daha çok deneme yanılma yolu ile yapılırken günümüzde bilimsel gelişme ile bilimsel yaklaşım gelişmiş ve karar verme bilimsel bir yapı kazanmıştır (Taşçı 2005). Problem çözme, bireyin bir bilgiyi almasını, süreçten geçirmesini ve bu bilgiyi kullanmasını gerektirir. Bilgi bireyin bireysel yaşamı ile ilgili olduğu gibi mesleki yaşamı ile ilgili de olabilir. Hemşireler hem bireysel problemlerle başa çıkmak hem de her an stresli ve akut durumların yaşandığı, karmaşık ve hızlı değişim gerektiren bir ortam olan hastanede başkalarının problemlerine çözüm aramak zorundadırlar. Hasta bakımı, ekip çalışması ve yönetimle ilgili problemler gibi çeşitli ve karmaşık durumlarla karşılaşan hemşirelerden bu problemleri etkili bir şekilde çözmeleri beklenmektedir. Farklı gereksinimleri olan hastalara bakım vermek, hastaların problemlerini belirlemek, öncelik sırasına koymak, girişimde bulunmak, sonuçları değerlendirmek gibi kararları vermek durumunda olan hemşireler hasta bakım kalitesini arttırmak ve bireylere yardım etmek için problem çözme becerilerini kullanmak durumundadırlar. Hemşireler her zaman rutin durumlarla karşılaşsalar ve her duruma uygulanabilen değişmez kararlar verseler düşünme ve problem çözmeye gereksinim duyulmazdı. Oysa hemşirelikte çoğunlukla farklı ve karmaşık problemler ortaya çıkar ve yenilikçi çözümler gerekir (Taylor 2000). Hemşirelerden ayrıca topluma duyarlı, sağlık gereksinimlerine yanıt verebilen, politikalarda söz sahibi bireyler olmaları beklenmektedir. Hemşirelerin problem çözme becerileri bu beklentilerin karşılanmasında önemli bir özelliktir. Problem çözme eleştirel düşünmenin bir alt basamağı olması nedeniyle de hemşireler için önemlidir. Hemşireler çalıştıkları ortamlarda sayısız durumlarda bilerek ve adil karar vermeleri gereken problemlerle karşılaşmaktadırlar. Hemşirenin bireysel problem çözmede kendini yeterli olarak algılaması; birey, aile ve toplum sağlığı ile ilgili problemleri görmesi ve çözüm üretme isteğinde olması anlamını taşımaktadır. Hemşire bireyin ve toplumun durumu değiştikçe; değişimi anlar, yorumlar ve yeni bilgileri bir araya getirerek, problem çözme basamaklarını uygulamalarına yansıtır (Abaan, Altıntoprak 2005). Problem çözme, çağdaş hemşireliğin önemli fakat az anlaşılan bir özelliğidir. Diğer taraftan, etkili problem çözme stratejilerini kullanma ve güçlü bir bilgi temeline dayalı olarak karar verme yeteneği, profesyonel hemşireden beklenen bir davranıştır. Bu süreci tam ve doğru olarak anlama ve hasta bakımında kullanma profesyonel becerilerin gelişiminin temel gereğidir (Harbison 1991a ; Roberts, While ve Fitzpatrick 1993). Sağlık bakım sisteminin değişen gereksinimleri, hastaların gereksinimlerini esnek ve yaratıcı biçimde karşılayan, bakımla ilgili bilgisini kullanan hemşireler gerektirmektedir. Sorun çözme hemşirelik uygulamalarının odağıdır ve hemşirelerin sorun çözme becerilerini geliştirmeleri hasta bakım kalitesinin yükseltilmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Sorun çözmenin kendi rolü olduğunun farkında olmayan ya da bu becerisini bilimsel olarak kullanmayan bir hemşirenin verdiği bakımın kalitesinin yüksek olması beklenemez (Taylor 2000). Ülkemizde hemşirelik hizmetleri çeşitli eğitim düzeylerine sahip hemşireler tarafından ve çoğunlukla geleneksel olarak hekime bağımlı bir sağlık sistemi içinde yürütülmektedir. Ancak hemşirelik bakımının güçlenmesi için; hemşirelerin bağımlı fonksiyonlarından çok bağımsız fonksiyonlarını ön plana çıkarmaları, karar verme, sorun çözme gibi becerilerini geliştirmeleri gerekmektedir (Birol 2004). GEREÇ- YÖNTEM: Araştırmamız, cerrahi ve diğer kliniklerde çalışan hemşirelerin problem çözme becerilerinin incelenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmıştır. Araştırma, Kasım 2007- Ocak 2008 tarihleri arasında, Manisa devlet hastanesinde çalışan N=135 hemşireyi kapsamaktadır. Araştırmada örneklem seçme yöntemi kullanılmamış, araştırmaya katılmayı kabul eden tüm hemşireler araştırma kapsamına alınmıştır. Araştırmanın yapıldığı tarihlerde, 10 hemşireye doğum izini, 18 hemşireye hastalık raporu vb. nedenlerle ulaşılamamış N=107 hemşire içerisinden araştırmaya katılmayı kabul eden n= 71 kişi araştırmaya dahil edilmiştir. Araştırma verileri 11 sorudan oluşan bilgi formu ile Heppner ve Peterson (1982) tarafından geliştirilen problem çözme ölçeği kullanılarak toplanmıştır. Elde edilen veriler bilgisayar ortamında değerlendirilmiştir.Veriler, SPSS 11.0 paket programında işlenerek, istatistiksel değerlendirmede frekans dağılımı, t testi, Kruskal Wallis varyans ve Mann-Witney U analizi kullanılmıştır. Problem Çözme Ölçeği (Problem Solving Inventory): Heppner ve Peterson (1982) tarafından geliştirilen ölçek, kişilerin kendi sorun çözme davranışları ve yaklaşımları hakkında ne düşündüklerini değerlendiren bir araçtır. Ölçek 6 puanlı likert tipinde 35 maddeden oluşmakta, “1” tamamen katılmayı “6” ise tamamen katılmamayı göstermektedir. Maddeler sorun çözme ile ilgili olumlu ve olumsuz yargılardan oluşmakta ve gelişigüzel sıralanmaktadır. Puanlamada olumsuz maddeler tersine çevrilmektedir. Düşük puan, sorun çözmede etkililiği ve başarılı sorun çözme ile ilgili davranış ve tutumları ifade etmektedir. Yüksek puan ise, sorunlar karşısında etkili çözümler bulamamayı göstermektedir. Ölçeğin üç alt boyutu vardır. Bunlar; kişinin yeni sorunları çözme yeteneğine olan inancını ifade eden sorun çözme güveni (SÇG); gelecekte başvurmak için ilk sorun çözme çabalarını yeniden gözden geçirmek ve değişik alternatif çözümler için aktif bir biçimde araştırma yapmayı ifade eden yaklaşma-kaçınma biçimi (YKB) ve sorunlu durumlarda kişilerin kontrolünü sürdürme yeteneğini belirten kişisel kontrol (KK)boyutundan oluşmaktadır. Ölçeğin Türkçe’ye uyarlama, geçerlik ve güvenirlik çalışması Taylan (1990) tarafından yapılmıştır. Taylan çalışmasında ölçeğin Cronbach alfa güvenirlik katsayısı .82 bulunmuştur. Araştırmamızda ise bu sayının .71 olduğu belirlenmiştir. BULGULAR VE TARTIŞMA Araştırmada, hemşirelerin yaş ortalaması 33.29 ±5.95 dır, % 53.5’i 32 ve altı yaş grubunda, % 87.3’ü evli, % 38.0’inin 1 çocuğu vardır. Hemşirelerin  öğrenim durumu incelendiğinde % 52.1’i önlisans mezunudur. %93.0’ü klinik hemşiresi olarak çalışmakta ve % 38.0’i nöbet usulü ile çalıştığını ifade etmektedir. Hemşirelerin % 90.1’i ise kadrolu olarak çalışmakta, % 39.4’ü 16 yıldan daha uzun süre çalıştığını,  %56.3’ü ise biriminde 5 yıldan daha az süreyle çalıştığını ifade etmişlerdir. Hemşirelerin çalıştıkları birimler incelendiğinde ise; %38’i cerrahi klinikler,% 18.3’ü dahili klinikler, % 19.7’si yoğun bakım, % 14.1’i acil servis, %9.9’u ameliyathanede görev yapmaktadır. Hemşirelerin problem çözme envanterinden aldıkları toplam ve alt grup puan ortalamaları incelendiğinde; ölçekten alınan minimum puan 41, maksimum puan 146 dır. Toplam puan ortalaması ise 75.52 ±15.65, problem çözme yeteneğine güven alt grubunda minimum puan 10, maksimun puan 54 ve puan ortalaması 19.60 ±6.55, yaklaşma kaçınma alt grubunda minimum puan 15, maksimumu puan 55, puan ortalaması ise 31.07±8.34, kişisel kontrol alt grubunda ise minimum puan 8, maksimum puan 23, alt grup puan ortalaması ise 14.40 ±3.60 olarak saptanmıştır. Kelleci ve ark. (2004) yaptığı çalışmada hemşirelerin Problem Çözme Ölçeği puan ortalaması 98.94 ± 14.51, sorun çözme güveni alt boyutu puan ortalaması 29.60 ± 6.65, yaklaşma-kaçınma alt boyut puan ortalaması 47.67 ± 7.53 ve kişisel kontrol alt boyut puan ortalaması ise 19.38 ± 4.79 bulunmuştur. Bu sonuçlar doğrultusunda çalışmamıza katılan hemşirelerin aldıkları toplam ve alt grup puanları kıyasladığında problem çözme becerilerinin daha güçlü olduğu görülmektedir. Ölçeğin toplamından elde edilecek toplam puan ranjının 32-192 olduğu düşünüldüğünde hemşirelerin hem genel hem de alt boyutlarla ilgili olarak kendilerini orta düzeyde sorun çözücü olarak algıladıkları söylenebilir (Savaşır ve Şahin 1997). Chang ve Gaskill (1991) tarafından hemşirelerin problem çözme becerilerini algılama durumlarını belirlemek amacıyla yapılan çalışmada da hemşirelerin kendilerini orta düzeyde sorun çözücü olarak algıladıkları belirlenmiştir. Ülkemizde hemşirelerin problem çözme becerilerini belirlemek amacıyla yapılan sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Çalışmada  yaş grupları ile ölçek puanları karşılaştırıldığında 32 ve altı yaş grubunda olan hemşirelerin toplam  (77.44 ± 16.50) ve alt grup puan ortalamalarının 32 yaş üstü gruba (73.30±14.55) göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Ölçekten alınan yüksek puan problem çözme becerisinin daha zayıf olduğunu gösterdiğinden, 32 ve altı yaş grubundaki hemşirelerin problem çözme becerisi diğer gruba göre daha zayıf olduğunu düşündürmektedir. Ancak her iki grup arasında istatistiksel bir fark saptanamamıştır (p>0.05). Kelleci ve ark. (2004) yaptığı çalışmada ise 30 ve altı yaş grubunda olan hemşirelerin kendilerini, 31 yaş ve üzeri gruba göre sorun çözme konusunda daha başarılı algıladıkları ve aradaki bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu belirlemişlerdir. Erdem (1995) tarafından yapılan bir çalışmada da hemşirelerin problem çözme becerilerinin yaşa göre değiştiği bulunmuştur. Bu durum ile çalışmamızdan elde edilen bulgular farklılık göstermektedir. Evli olan hemşirelerin problem çözme becerisinin, bekar olan hemşirelere göre daha az etkin (75.74±16.25) olduğu  saptanmış ancak medeni durum ile ölçek puanları arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05). Bu durum benzer çalışmalardan elde edilen bulgularla uyumluluk göstermektedir. (Kelleci ve ark. 2005) Araştırmada lise mezunu olduğunu ifade eden hemşirelerin problem çözme becerilerinin lisans ve önlisans mezunlarına göre daha az etkin olduğu saptanmış, ancak istatistiksel fark saptanamamıştır (p>0.05). Bu durum yapılmış çalışmalarla benzerlik göstermektedir. Kelleci ve ark. (2005) yaptığı çalışmada hemşirelerin mesleki eğitim düzeylerinin problem çözme becerileri üzerinde etkili olmadığı, tüm eğitim gruplarında olan hemşirelerin kendilerini benzer şekilde (orta düzeyde) sorun çözücü olarak algıladıkları belirlenmiştir. Erdem (1995) tarafından yüksekokul ve sağlık meslek lisesi mezunu hemşirelerin problem çözme becerilerini algılama durumlarını belirlemek amacıyla yapılan çalışmada da her iki eğitim grubu arasında hemşirelerin problem çözme becerilerini algılama durumları açısından fark olmadığı bildirilmiştir. Eğitim düzeyine göre hemşirelerin sorun çözme becerilerinin benzer olması; uygulama ortamında hemşirelerin daha çok bağımlı fonksiyonlarını kullanmaları ve çalışma alanlarında hemşireden beklenen rol ve sorumlulukların eğitim düzeyine göre değişmemesi ile açıklanabilir. Klinik sorumlusu olarak yönetici pozisyonunda çalışan hemşirelerin problem çözme becerileri, klinik hemşiresi olarak görev yapan hemşirelere göre daha etkin (72.00±12.12) bulunmuş olup, ölçek toplam ve alt grup puanları arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05).Sorumlu hemşirelerin yönetici konumda olmaları nedeniyle hasta bakımının yanı sıra yönetsel anlamda da bir çok sorunla karşılaşma ve çözüm üretmek durumunda kalmaları nedeniyle sorun çözme becerilerin daha iyi olması beklenen bir sonuçtur. Synoground ve Adams 1993 çalışmasında  hemşirelerin çalıştığı pozisyona göre sorun çözme becerilerinin farklı olduğunu, statüsü yüksek olanların daha iyi sorun çözdüklerini ifade etmektedir. Ancak araştırmamızda yer alan sorumlu hemşirelerin sayısının klinik hemşirelerden oldukça düşük olması nedeni ile bu sonucu yorumlamanın doğru olmayacağı düşünülmektedir. Sözleşmeli olarak çalışan hemşirelerin problem çözme becerileri kadrolu olarak çalışan hemşirelere göre daha etkin (73.71±9.17) bulunmuş olup, aralarında fark saptanamamıştır (p>0.05). Araştırmamızda sözleşmeli olarak çalışan hemşirelerin, kendilerini kadrolu olarak çalışan hemşirelere göre daha iyi problem çözücü olarak algıladıklarını göstermektedir, bu durum, bu grubun kendini bir meslek üyesi olarak kanıtlama çabası ile daha aktif olarak çalıştıklarını gösterebilir. Ancak  kadro durumu ile ölçek puanları arasında fark saptanamamıştır (p>0.05). Hemşirelerin çalışma şekilleri ile problem çözme envanteri toplam problem çözme becerisine güven ve kişisel kontrol alt grup puanları arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ancak nöbet usulü ile çalıştığını söyleyen hemşirelerin  gelecekte başvurmak için ilk sorun çözme çabalarını yeniden gözden geçirmek ve değişik alternatif çözümler için aktif bir biçimde araştırma yapmayı ifade eden yaklaşma kaçınma (28.96±8.45) becerileri daha etkin bulunmuş olup aralarında anlamlı fark saptanmıştır (P<0.05). Bu durum nöbet esnasında daha az hemşire ile çalışıyor olmaları,  hasta ve klinik ile ilgili kararlarda  daha fazla sorumluluk almalarını gerektiren bir çalışma şekli olması ile açıklanabilir. Mesleki çalışma  süresi 10 yıl ve altında olan hemşirelerin problem çözme becerileri daha uzun süre ile çalışan hemşirelere göre daha zayıf olduğu, 16 yıl ve daha fazla süre ile çalışan hemşirelerin çok daha etkin problem çözme becerilerinin olduğu değerlendirilmiştir. Ancak meslekteki çalışma süresi ile problem çözme becerileri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Kelleci ve ark (2005) yaptığı çalışmada ise,  çalışma yılına göre hemşirelerin problem çözme ölçeğinden aldığı toplam ve Kişisel Kontrol alt boyutu puan ortalaması ile ilgili olarak gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmıştır.(p<0.05). Beş yıldan daha az süredir çalışan hemşireler kendilerini sorun çözme becerileri açısından diğer gruplara göre daha iyi algılamaktadırlar. Bizim çalışmamızda ise mesleki çalışma süreleri uzun olan hemşireler kendilerini sorun çözme becerileri açısından diğer gruplara göre daha iyi algılamaktadırlar. Bu sonuçlar ile araştırmamızdan elde edilen sonuçlar arasında farklılık gözlenmekte ve deneyimli hemşirelerin deneyimleri üzerinde düşünerek öğrenmeleri ve bunu uygulamalarına yansıtmaları, uzmanlaşma yolunda önemli bir adım olarak görülmekte ve deneyimlerini uygulamada kullanan hemşirelerin daha etkili problem çözdükleri belirtilmektedir (Scanlan ve ark. 2002). Hemşirelerin çalıştıkları birimlere göre problem çözme envanteri puanları karşılaştırıldığında; ameliyathane(84.14±12.42) ve yoğun bakımda çalışan hemşirelerin toplam puanları (81.00 ± 22.48) diğer birimlerde çalışanlara göre yüksek bulunmuştur. Ölçekten alınan yüksek puanın problem çözme becerisinin zayıf olduğunun göstergesi olduğundan, bu birimlerdeki hemşirelerin problem çözme becerilerinin diğer birimlerdeki hemşirelere göre daha zayıf olduğunu göstermektedir. Ancak, istatistiksel bir fak saptanmamıştır (p>0.05). Acil serviste çalışan hemşirelerin,  ölçekten aldıkları toplam puan ortalamaları diğer birimlerde çalışan hemşirelere göre daha düşük (70.20±14.03) ve  problem çözme becerilerinin daha etkin olduğu, gelecekte başvurmak için ilk sorun çözme çabalarını yeniden gözden geçirmek ve değişik alternatif çözümler için aktif bir biçimde araştırma yapmayı ifade eden yaklaşma kaçınma becerilerinin daha etkin olduğu (25.60±6.55) saptanmış olup, istatistiksel anlamlı ilişki saptanmıştır (P<0.05). Yine cerrahi birimlerde çalışan hemşirelerin sorunlu durumlarda kişilerin kontrolünü sürdürme yeteneğini belirten kişisel kontrol becerileri  diğer birimlerde çalışan hemşirelere göre daha etkin saptanmış olup (13.33±2.98), aralarında fark saptanmıştır (P<0.05). Hedberg ve Larsson (2004) tarafından yapılan çalışmada ise hemşirelerin karar vermelerinde çalışılan ortamın etkili olduğu belirtilmiştir. KAYNAKLAR 1. Kalaycı, N. (2001). Sosyal Bilgilerde Problem Çözme Ve Uygulamalar. Gazi Kitabevi Tic. Ltd. Şti. 2. Heppner, P. P. Ve Krauskopf, C. J. (1987). “The Integration Of Personal Problem Solving Processes Within Counseling”. The Counseling Psychologist, 15, 371-447. 3. Bingham, A. (1998). Çocuklarda Problem Çözme Yeteneklerinin Geliştirilmesi. (Çev. A. Ferhan Oğuzhan). İstanbul: Milli Eğitim Basımevi. 4. Morgan, C. T. (1999). Psikolojiye Giriş. (Çev. H.Arıcı Ve Ark.). Ankara: Meteksan. 5. Heppner, P. P. Ve Baker, C. E. (1997). “Applications Of The Problem Solving Inventory”. Measurement & Evaluation İn Counseling & Development. 29 (4), 229-313. 6. Büyükkaragöz Ss, Çivi C (1995) Genel Öğretim Metodları. Göksu Matbaası, Konya; 85-92 7. Taşçı S., Hemşirelikte Problem Çözme Süreci,  Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal Of Health Sciences) 14(Ek Sayı:Hemşirelik Özel Sayısı) 73-78, 2005 8. Taylor C (2000) Clinical Problem-Solving İn Nursing: İnsights From The Literature. Journal Of Advanced Nursing, 31(4),842- 849. 9. Abaan S., Altıntoprak A (2005)  Hemşirelerde Problem Çözme Becerileri: Öz Değerlendirme Sonuçlarının Analizi, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 62–76 10. Harbison J (1991a) Clinical Decision Making İn Nursing. Journal Of Advanced Nursing, 13,185-192. 11. Roberts Jd, While Ae, Fitzpatrick J (1993) Problem Solving İn Nursing Practice; Application, Process, Skill Acquisition And Measurement, J Adv Nurs, 18:6,886-890. 12. Birol L(2004) Hemşirelik Süreci. Etki Matbaacılık Yayıncılık. 6. Baskı, İstanbul. 13. Heppner. P. P. Ve Petersen, C. H. (1982). “The Development And Implıcations Of A Personal Problem Solving Inventory”. Journal Of Counseling Psychology. 29 (1), 66-75. 14. Taylan, S. (1990). Heppner’in Problem Çözme Envanterinin Uyarlama, Güvenirlik Ve Geçerlik Çalışmaları. Yayınlanmamış Yüksek Lisan Tezi, Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü. 15. Kelleci M, Gölbaşı (2004),  Bir Üniversite Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin Problem Çözme Becerilerinin Bazı Değişkenler Açısından İncelenmesi, C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 8 (2). 16. Savaşır I, Şahin N (1997) Bilişsel Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara. 17. Chang Am, Gaskill D (1991) Nurses’ Perceptions Of Their Problem-Solving Abilty, J Adv Nurs, 16:7,823-819. 18. Erdem Y (1995) Yüksekokul Ve Sağlık Meslek Lisesi Mezunu Hemşirelerin Problem Çözme Becerilerini Algılama Durumları. 4. Ulusal Hemşirelik Kongresi, Ankara. 19. Synoground G, Adams C (1993) Problem-Solving Styles Of School Nurses, J Sch Nurs, 9:3,9-12 20. Scanlan Jm, Care Wd And Udod S (2002) Unravelling The Unknowns Of Reflection İn Classroom Teaching. Journal Of Advanced Nursing. 38(2): 136-143 21. Hedberg B, Larsson Us (2004) Environmental Elements Affecting The Decision-Making Process İn Nursing Practice. J Clin Nurs. 13(3):316-24.

Cerrahi Hastalarının Hastanede Sigara İçme Durumlarının Belirlenmesi

Giriş: Ülkemizde ve dünyada erişkin nüfusun büyük bir kısmı sigara kullanmaktadır. Bakır ve ark.(2003) ülkemizde erkek popülasyonunun önemli bir bölümünü oluşturan askerlerin %69,6’sının sigara kullandığını saptamışlardır (Bakır et al., 2003). Sigara içilmesiyle 4000’den fazla madde vücuda alınmakta, bunlarda özellikle cerrahi hastalarında ameliyatın ve anestezinin güvenliği açısından preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemde önemli bir risk oluşturarak postoperatif komplikasyon riskini 1.4-6 kat arttırmaktadır (Esener&Esener, 1988; Yıldız&Kılıç, 2000; Akpir,2002; Çağlayan&Fidan, 2002; Yılmazlar, 2002). Sigaranın oluşturduğu bu olumsuz etkiler nedeniyle, sigara kullanan hastalar cerrahi girişim sırası ve sonrasında birçok komplikasyonla karşı karşıya gelmektedir. Sigara içenlerde solunum, dolaşım ve enfeksiyonla ilgili komplikasyonların arttığı, yara iyileşmesinin geciktiği ve bunlara bağlı olarak yoğun bakımda kalma süresinin uzadığı bilinmektedir (Moller et al., 2002,; Moller&Tonnesen, 2006). Sigaranın Sistemler Üzerindeki Etkileri Solunum Sistemi Dolaşım Sistemi Diğer Sistemler Silier aktivitenin bozulması, mukusun artması ve küçük hava yollarında daralma sonucu havayolu obstrüksiyonu oluşmaktadır Atelektazi ve pnömoni solunum fonksiyonlarında yetersizlikler oluşturmakta ve sonuçta ventilasyon-perfüzyon oranı bozulmaktadır (Esener&Esener,1988;  Yıldız&Kılıç, 2000; Yılmazlar, 2002; Moller&Tonnesen, 2006). Ratner et al., 2004; BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). Myles ve ark. (2002) sigara kullanan cerrahi hastalarında solunum komplikasyonu gelişme oranını 1,71, Yamashita ve arkadaşları (2004) da 1,9 olarak saptamışlardır. Bluman ve ark. (1998) da postoperatif pulmoner komplikasyon riskinin sigara kullanan hastalarda 5,5 kat fazla olduğunu bulmuşlardır. Schwilk ve ark. (1997)  da sigara kullanan ve anestezi alan hastalarda daha fazla solunum komplikasyonu görüldüğünü belirlemişlerdir. Kan basıncı, kalp atım hızı, myokardın kasılması ve oksijen tüketimi artmaktadır. Karboksihemoglobin düzeyinin artması tromboemboliye eğilim, derin ven trombozu riskini arttırır. Doku hipoksisi yara iyileşmesini geciktirir ve yara infeksiyonu riskini arttırır (Esener&Esener, 1988; Yıldız&Kılıç, 2000; Yılmazlar, 2002; Ratner et al., 2004; Moller&Tonnesen, 2006 ; BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). Myles ve ark. (2002) ve Moller ve ark. (2002) sigara içen hastalarda yara infeksiyonu gelişme sıklığının daha fazla olduğunu saptamışlardır. Karaciğerde ilaçların emilim metabolizmasını olumsuz yönde etkiler. Bu etki özellikle ağrı ve sedasyon için daha fazla ilaç kullanımına yol açar (Esener&Esener, 1988; Yılmazlar,2002; BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006; Moller&Tonnesen, 2006). Gastroözofagial sfinkter basıncını azaltarak reflü ve aspirasyon riskine yol açar. Nikotin asit ve pepsin salınımını arttırarak, gastrik mukozal kan akımı yetersizliğiyle birlikte peptik ülser oluşumuna yol açmaktadır (Yıldız&Kılıç, 2000). Moller ve ark. (2002) sigara içen hastalarda gastrointestinal kanamanı daha fazla görüldüğünü belirlemişlerdir. Ameliyat öncesi en az 2-8 hafta önce sigaranın bırakılması cerrahi girişime bağlı riskleri önemli derecede azaltmaktadır (Esener&Esener, 1988, Çağlayan&Fidan, 2002). Sigaranın Ameliyat Öncesi Bırakılmasının Yararları 12 saat önce sigaranın bırakılması: karboksihemoglobin düzeylerini önemli derecede azaltarak myokardın oksijenlenmesini arttırmaktadır (Esener&Esener, 1988, BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). 12 -24 saat öncesi bırakılması: nikotinin kalp hızı, kan basıncı ve periferik vazokonstrüksiyon üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmaktadır (Yılmazlar,2002, BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). 2-6 gün önce bırakılması: Silier fonksiyonlarda düzelme sağlamaktadır. 2-6 hafta önce bırakılması: balgam miktarının azalmasını, küçük hava yolları fonksiyonlarının gelişmesini ve dolayısıyla postoperatif pulmoner komplikasyonların azalmasını sağlar (Esener&Esener, 1988, Yılmazlar,2002, BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). 4-8 hafta önce bırakılması: immün fonksiyonların normale dönmesini sağlayarak yara iyileşme komplikasyonlarını ve pulmoner enfeksiyon riskini azaltır (Esener&Esener, 1988, BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006). 6-8 hafta önce bırakılması: sigaranın ilaç metabolizması üzerindeki etkisi düzeltilebilmektedir (Esener&Esener, 1988, Moller&Tonnesen, 2006). Sonuç olarak, cerrahi girişim uygulanacak hastalara girişimden en az 6-8 hafta önce sigaranın bıraktırılması gelişebilecek komplikasyonları önleme açısından daha fazla yarar sağlayacaktır (Esener&Esener, 1988,;Yılmazlar,2002; BMA Tobacco Control Resource Centre, 2006; Moller&Tonnesen, 2006). Bu sürenin sağlanması mümkün olmadığında, kısa bir sürenin bile cerrahi girişim için yarar sağlayabileceği unutulmamalıdır (Esener&Esener, 1988;Yılmazlar,2002). Cerrahi girişim geçirecek olan hastaların sigara alışkanlığı öğrenilerek, hasta sigaranın cerrahi açısından zararları konusunda bilgilendirilmeli ve hastanın ameliyat öncesi en az 6-8 haftalık sürede sigarayı bırakması sağlanmalıdır. Bu bağlamda; bu araştırmanın amacı da, cerrahi girişim uygulanacak hastaların hastanede bulundukları peroperatif dönemde sigara içme ilgili davranışlarının belirlenmesidir. Materyal ve Metod Bu araştırma 01.09.2007-31.05.2008 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Merkez Müdürlüğü Genel Cerrahi ABD Kliniği’nde yatan hastaların sigara içme davranışlarını belirlemek için tanımlayıcı olarak yapılmıştır.Genel Cerrahi Kliniği’nde planlı olarak cerrahi girişim geçirmiş veya geçirecek olan hastalar arasından bilinci açık, iletişim kurabilen, okuma yazma bilen, sigara alışkanlığı olan, 18 yaş üzeri ve çalışmaya katılmayı kabul eden 50 hasta araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Verilerin toplanmasında araştırmacıların literatür incelemesi sonucu hazırladığı anket formları kullanılmıştır. Anket formları hastaların demografik özellikleri, cerrahiye özgü özellikler, sigara kullanımı ve sigarayla ilgili bilgilendirilmeyi içeren toplam 15 sorudan oluşmaktadır. Araştırmanın uygulanabilmesi için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Etik Kurulu ile hastane ve klinik yönetiminden izin alınmıştır. Veri toplama formları uygulanmadan önce hastalara araştırmanın amacı açıklanarak sözel izin alınmıştır. Soru formları hastalara postoperatif dönemde, taburcu olmadan önce verilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde, SPSS 10.0 programı kullanılarak yüzde, frekans, ortalama ve ki-kare analizleri kullanılmıştır. Bulgular Hastaların yaş ortalamaları 39,38±15,45 olarak bulunmuş ve hastaların %52’sinin ilköğretim mezunu olduğu saptanmıştır. Hastaların %48’i ameliyatlarını az riskli olarak görmüşlerdir. (Tablo 1). Tablo 1. Hastaların Özellikleri (n=50) Yaş (X±SD)                              39.38±15.45                              (min.=16, max=78) Eğitim İlk-orta öğretim 26 52.0 Üniversite ve üstü 24 48.0 Cerrahi risk Az riskli 24 48.0 Orta riskli 18 36.0 Çok riskli 8 16.0 Sigara kullanım süresi(yıl) (X±SD)               17.06±14.65               (min=1, max=65) Hastaların sigara kullanım sürelerinin ortalama 17,06±14,65 yıl olduğu, %64’ünün ameliyat öncesi sigarayı bırakmadığı ve ameliyat öncesi sigarayı bırakanların sigarayı bıraktıkları zamanın ortalama 11,78±8,47 gün olduğu belirlenmiştir (Tablo 2). Hastaların %92’’sinin sigaranın cerrahi hastalarına zararlarını bilmediği, %72’sine ameliyat öncesi sigara konusunda bilgi verildiği, bilgi verilen hastaların %91,7’sinin doktor tarafından bilgilendirildiği ve hastaların %58’inin hastanede bulunduğu dönemde sigara içtiği saptanmıştır (Tablo 2). Tablo 2. Cerrahi Hastaları ve Sigaraya İlişkin Özellikleri  (n=50) Sigarayı bırakma zamanı (gün) (X±SD)              11.78±8.47               (min=1,max=30) n % Sigarayı bırakma Bırakan 18 36.0 Bırakmayan 32 64.0 Sigaranın cerrahi hastalarına zararlarını bilme Kısmen biliyor 4 8.0 Bilmiyor 46 92.0 Sigara konusunda bilgilendirme Bilgi verilen 36 72.0 Bilgi verilmeyen 14 28.0 Sigara konusunda bilgilendiren kişi Hemşire 3 8.3 Doktor 33 91.7 Cerrahi hastalarının hastanede sigara içme durumu İçen 29 58.0 İçmeyen 21 42.0 Ameliyatını az riskli gören hastaların (%62,5’(n=15))sigarayı bırakmamaları ve ameliyat öncesi sigara kullanımıyla ilgili bilgi verilen hastaların %55,3’(n=21) sigarayı bırakmamaları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(sırasıyla p=0,048, p=0,036, p<0,05) (Tablo 3). Tablo 3.  Sigara Kullanımına Yönelik Değerlendirmeler Değişkenler Sigarayı bırakan Sigarayı bırakmayan Toplam p n % n % n % Cerrahi risk derecesi Az riskli 9 375 15 62.5 24 100.0 0.048 Orta riskli 9 50.0 9 50.0 18 100.0 Çok riskli 0 0.0 8 100.0 8 100.0 Bilgilendirme Bilgi verilen 17 44.7 21 55.3 38 100.0 0.036 Bilgi verilmeyen 1 8.3 11 91.7 12 100.0 Tartışma Çalışmada cerrahi girişim geçirmiş ya da geçirmek üzere hastaneye yatmış hastaların hastanede sigara içme davranışları belirlenmiştir.   Çalışmamızda hastaların yaş ortalamalarının 39,38±15,45 olduğu saptanmıştır (Tablo 1). Benzer biçimde, Yamashita ve ark. (2004) çalışmalarında hastaların yaş ortalamasını 40,9±16,6, Myles ve ark.  35±11 olarak bulmuşlardır. Çalışma bulguları aynı yaş grubunu kapsayarak birbirini desteklemektedir. Ameliyatlarını az riskli gören hastalar çoğunluğu oluşturmaktadır(Tablo 1). Fiziksel durum sınıflaması (ASA  (American Society of Anesthesiology Clasification)) yapılan çalışmalarda, Yamashita ve ark. (2004) sigara içen hastaların %57,9’unun, Myles ve ark. (2002) da %59’unun normal, sağlıklı gruba (ASA-I) girdiğini belirlemişlerdir. Hastaların ameliyatlarını az riskli görmesi ve diğer çalışmaların bulgularında sigara içen hastaların normal /sağlıklı gruba girmesi birbirini destekleyen bulgulardır. Çalışmamızda hastaların ortalama 17,06±14,65 yıldır sigara kullandığı saptanmıştır (Tablo 1). Myles ve ark.(2002) hastaların ortalama 15 yıldır sigara kullandıklarını belirlemişlerdir. Benzer şekilde Ratner ve ark. (2004) ise planlı cerrahi girişim geçirecek hastalarda sigarayı bırakma tedavisi uyguladıkları çalışmalarında, kontrol grubundaki hastaların 33,4±13,3, tedavi grubundaki hastaların 34,9±14,6 yıldır sigara kullandıklarını saptamışlardır. Hastaların ameliyat öncesi dönemde %64’ünün sigarayı bırakmadığı, bırakanların ortalama 11,78±8,47 gün önce sigarayı bıraktıkları belirlenmiştir (Tablo 2). Bluman ve ark. (1998) çalışmalarında hastaların %74,5’inin, Myles ve ark.(2002) %41’inin ve Yamashita ve ark. (2004) da %18,2 ’nin ameliyat öncesi sigarayı bırakmadıklarını belirmişlerdir. Aynı çalışmalarda, Bluman ve ark. (1998) hastaların %7,8’inin ameliyattan 2-4 hafta önce, Yamashita ve ark. (2004) %45,8’ nin ameliyattan önceki son 2 hafta içinde sigarayı bıraktıklarını belirlemiştir.Diğer bir çalışmada  Myles ve ark. (2002) hastaların %96,5’inin ameliyattan önceki son 2 güne kadar sigara içtiklerini saptamışlardır. Çalışma bulguları cerrahi hastalarının yoğun bir grubunun ameliyat öncesi sigarayı bırakmadığını, bırakanların ameliyata ortalama 2 hafta kala bıraktıklarını göstermektedir. Hastaların %72’sinin ameliyat öncesi sigara konusunda bilgilendirilmelerine rağmen büyük çoğunluğu (%92) sigaranın cerrahi hastalarına olan zararlarını bilmediklerini ifade etmişlerdir. Hastaların sadece %8,3’ünün hemşireler tarafından bilgilendirildikleri saptanmıştır (Tablo 2). Myles ve ark.(2002) çalışmalarında cerrahi girişim planlanan hastaların %61’de mektupla, %66’da bilgi verilerek sigarayı bırakmalarının önerildiğini belirlemişlerdir. Lally ve ark. (2008) da onkoloji hemşireleriyle yaptıkları çalışmada, hemşirelerin %74’ünün hastaların sigara kullanma durumlarını değerlendirmelerine rağmen bunların sadece yarısının hastalarıyla sigaranın bırakılmasının önemini konuştuklarını belirlemişlerdir. Literatürde, hemşirelerin hastaların sigara alışkanlıklarına direkt olarak müdahale etmesinin hasta hemşire iletişiminde olumsuz sonuçlar doğuracağına, bunun yerine hemşirelerin sigaranın zararları konusunda bilgi düzeylerini arttırarak hasta eğitiminde sigaranın zararları ve sigarayı bırakarak, sağlığı iyileştirme yöntemleri konusunda hastaları bilgilendirmenin daha etkili olacağına yer verilmektedir (Philpot, 1994). Çalışmada cerrahi hastalarının hastanede sigara içme oranı %58’ olarak belirlenmiştir.(Tablo 2).Daha önce yapılan çalışmalarda, Başoğlu ve ark.(2000)  hastaların %22,8’inin preoperatif ve postoperatif dönemde, Azodi ve ark. (2008)  apendektomi sonrası hastaların %32’sinin sigara içmeye devam ettiğini belirlemişlerdir. Bulgular cerrahi girişim geçirmek üzere hastaneye yatan hastaların sigara içtiklerini göstermektedir. Ameliyatını az riskli gören hastaların sigarayı bırakmamaları istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilmiştir(p=0,048, p<0,05) (Tablo 3). Peach (2002) cerrahi kliniklerde yatan ve sigara kullanan hastaların %35’inin cerrahiye bağlı tüm riskleri önlemede önemli olduğunu bilmelerine rağmen sigarayı bırakmak istemediğini, Myles ve ark. (2002) da hastaların %54’ünün sigarayı yaşamlarının bir parçası olarak gördüğünü belirlemişlerdir. Ameliyat öncesi dönemde sigara konusunda bilgi verilen hastaların sigara içmeye devam etmeleri istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilmiştir(p=0,036, p<0,05) (Tablo 3). Bluman ve ark.(1998) cerrahi girişim kararının bildirilmesiyle hastaların %27,7’sinin sigarayı azaltmayı denediğini ve cerrahiyle ilgili kesin bilgi verildikten sonra da %25,5’ nin sigara kullanımını azaltabildiğini saptamışlardır. Çalışma bulgusu ve diğer çalışmaların bulguları hastaların sigarayı bırakmakta zorlandıkları şeklinde yorumlanabilir. Sonuç ve Öneriler Cerrahi hastalarının hastanede sigara içme oranı yüksektir ve cerrahi hemşireleri hastaları sigara ve cerrahi konusunda daha az bilgilendirmişlerdir. Sigaranın bırakılmasında bilgilendirme ve ameliyatın risk derecesi önemlidir. Hemşirelerin cerrahi hastalarını sigaranın zararları konusunda daha fazla bilgilendirmeliler ve hastaların sigarayı bırakmaları yönünde teşvik edici önlemler almalıdırlar. Kaynaklar Akpir, K. (2002). Anestezi. In G. Kalaycı (Ed.), Genel Cerrahi (pp. 39-49), İstanbul, Türkiye: Nobel Tıp Kitabevleri. Azodi, O.S., Lindström, D., Adami, J., Belloco, R., Linder, S., Wladis, A. (2008). Impact of body mass index and tobacco smoking on outcome after open appendektomi. British Journal of Surgery, 95,751-757. doi: 10.1002/bjs.6079 Bakır, B., Güleç, M., Tümerdem, N., Özer, M., Kılıç, S., Hadse,M. (2003). İstanbul ve Ankara’daki Bir Grup Asker Arasında Sigara İçme Sıklığı ve Bunu Etkileyen Faktörler. Gülhane Tıp Dergisi, 45 (1), 53-57. Başoğlu, Ö.K., Bacakoğlu, F., Ersin, S., Erikoğlu, M., Köse, T. (2000). Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi, 1 (2), 17-22. Bluman, G.B., Mosca,L., Newman, N. & Simon, D.G. (1998). Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest, 113, 883-889. doi: 10.1378/chest.113.4.883 BMA Tobacco Control Resource Centre (2006) Smoking and surgery: a review for surgeons and anaesthesiologists. BMA Tobacco Control Resource Centre http://www.doctorsandtobacco.org/files/113.pdf Çağlayan, B., Fidan, A. (2002). Ameliyat Öncesi Dönemde Pulmoner Değerlendirme. In N. Kurt (Ed.), Yetişkinlerde ve Çocuklarda Ameliyat Öncesi Değerlendirme (pp.128-143), İstanbul, Türkiye: Nobel Tıp Kitabevleri. Esener, S., Esener R. (1988). Sigara; Anestezi-Cerrahi Yönünden Önemi ve Ameliyat öncesi Bırakılmasının Getireceği Yararlar. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Araştırma Dergisi,6 (6), 404-408. Lally, R.M., Chalmers, K.I., Johnson, J., Kojima, M., Endo, E., Suzuki, S., et. al. (2008). Smoking behavior and patient education practices of oncology nurses in six countries. European Journal of Oncology Nursing, 12, 372-379. Moller, A., Tonnesen, H. (2006). Risk reduction: perioperative smoking intervention. Best Practise&Research Clinical Anaesthesiology, 20 (2), 237-248. doi: 10.1016/j.bpa.2005.10.008 Moller, N.M., Villebro, N., Pedersen, T., Tonnesen, H. (2002). Effect of preoperative smoking interventionon postoperative complications: a randomised clinical trial. The Lancet, 359 (12), 114-117. Myles,P.S., Iacono, G.A., Hunt, J.O., Fletcher, H., Morris, J., Mcllroy, D., et. al. (2002). Risk of respiratory complications and wound infection in patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology, 97 (4), 842-847. Peach, H.G. (2002). Obesity, smoking and hazardous drinking among men admitted to the surgical wards of a regional hospital. Australian Journal of Rural Health, 10, 273-277. Philpot, T.K. (1994). The ethics smoke-free zones: an explorationof the implications and effectiveness of a non-smoking policy as a health promotion strategy in the contexof an orthopaedic trauma ward. Journal of Clinical Nursing, 3, 307-311. Ratner, P.A., Johnson, J.L., Richardson, C.G., Bottorff, J.L., Moffat, B., Mackay, M.,et.al. (2004). Efficacy of a Smoking- Cessasiaon İntervention for Elective-Surgical Patients. Research In Nursing&Health, 27, 148-161. Schwilk, B., Bothner, U., Schraag, S. & Georgieff, M. (1997). Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia. Acta Anesthesiologica Scandinavica, 41, 348-355. Yamashita, S., Yamaguchi, H., Sakaguchi, M.,Yamamoto, S., Aoki, K., Shiga, Y., et. al. (2004). Effect of smoking on intraoperative sputum and postoperative pulmonary complication in minor surgical patients. Respiratory Medicine, 98, 760-766. Yıldız, L., Kılıç, H. (2000). Sigaranın Klinik ve Biyokimyasal Etkileri. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi, 20, 306-312. Yılmazlar, A. (2002) Sigaranın Anestezi ve Cerrahiye Etkisi. In N. Özyardımcı (Ed.), Sigara ve Sağlık (pp. 336-344), Bursa, Türkiye.

KANITA DAYALI HEMŞİRELİK

 

Günümüzde, artan sağlık bakım gereksinimlerinin azalan kaynaklarla nasıl karşılanacağı evrensel bir sorundur. Gelişmiş ülkeler, bu sorunu özel sağlık bakım gereksinimleri doğrultusunda kendi organizasyonlarını ve ekonomik olanaklarını birbirine uygun şekilde düzenleyen politikalar oluşturarak maliyet etkili ve kaliteli sağlık bakımının verilmesini sağlamaya çalışmaktadırlar. Ayrıca 1980’lerden sonra ortaya çıkan, ilkesi pazar ekonomisi olan politik ideoloji neoliberalizm ile bireysel hak ve özgürlük değerleri ön plana çıkmış ve müşteri merkezli hizmet anlayışı önem kazanmıştır. Bunların sonucunda maliyet etkili kaliteli bakımı sunma gerekliliği nedeniyle kanıta dayalı uygulama ortaya çıkmıştır. Kanıta dayalı uygulama, 1970’lerde İngiliz hekim/epidemiyolog olan Archie Cochrane’nin sağlık bakım kararlarının bireysel görüşlere ya da deneyimlere göre değil kanıta dayalı olmasına dikkat çekmesi ile başlamış olup ilk kez 1992 yılında Kanada’da McMaster Üniversites’nde tıp fakültesi öğrencilerinin eğitiminde kullanılmış ve Gordon Guyat tarafından ‘’kanıta dayalı tıp’’ terimi ile ifade edilmiştir. Daha sonra kanıta dayalı uygulama ya da kanıta dayalı sağlık bakımı gibi sağlık hizmetleri ile ilgili tüm konuları içeren daha genel ifadeler kullanılmıştır. Hemşireler kendi uygulamalarını tanımlamak için kanıta dayalı uygulama veya kanıta dayalı hemşirelik terimini kullanmaktadır. İlk kez tıp da kullanılmış olmakla birlikte kanıta dayalı uygulama, ekip içindeki tüm disiplinlerin bir araya gelmesini vurgulamakta ve bakım ortamlarında hastalara en iyi bakımı sunabilmek için uygun kaynakları, hasta tercihlerini, klinik uzman görüşünü ve bilimsel araştırmalardan elde edilen eksternal klinik kanıtları bir araya getirme olarak tanımlanmaktadır Hemşirelikte kanıta dayalı uygulamanın gelişimi yavaş olmuştur. Bunun nedenlerine bakıldığında, geçmişte hemşirelik ‘’düşünen bir meslek olmaktan çok yerine getiren bir meslek’’ olarak görülerek hemşirelerden iş yapmaları beklenildiğinden ve bu şekilde çalışan hemşireler ödüllendirildiğinden geleneksel hemşirelik eğitiminde daha çok psikomotor becerilerin gelişimi üzerinde durulmuştur. Bu nedenle hemşirelikte bilgi üretimi yetersiz kalmış ve uygulamaların çoğunluğu etkinliği kanıtlanmamış sezgiler, kişisel deneyimler ve alışkanlıklar doğrultusunda yapılmıştır. Bu nedenle hemşirelik literatüründe uygulamaların çoğunluğunun, kanıta dayalı olmayan geleneksel uygulamalar olduğu belirtilmektedir. Hemşirelikte bu tür uygulamaların yer almasının nedenleri olarak; birçok hemşirenin klinik uygulama için araştırmayı gerekli görmemesi, birçok hemşirenin var olan araştırma raporlarını anlama ve uygun olarak değerlendirme becerilerinin yetersiz olması, kanıta dayalı uygulamanın yerine getirilmesi için yeterli zamanlarının olmadığına inanmaları ve kanıta dayalı uygulamayı destekleyen kurumsal desteğin olmaması gösterilmektedir. Oysa bilindiği gibi günümüzde hemşirelik öğrencilerine sınıf ortamındaki öğrenimleri sırasında bir araştırma sürecini yürütme ve araştırmalardan elde edilen kanıtı değerlendirerek hasta üzerinde uygulaması için eleştirel düşünme ve problem çözme yaklaşımları öğretilmektedir. Ancak öğrenciler mezun olduktan sonra klinik ortamda var olan güçlü değer ve tutumları içeren kültüre uyum sağlayarak klinik ortamda kabul gören uygulamaları yapmaktadır. Bir kültüre uyum sağlandığında eleştirel düşünme ve kendi kararını verme zorlaşır, var olan uygulamalar, inançlar ve gelenekler değiştirilemez ve mücadele edilemez görünür. Bunun sonucunda hemşireler hastaların yararına olabilecek en iyi uygulamaları düşünmekten ziyade iş ortamındaki bürokratik görevleri ve rutinleri yapmaya başlarlar. Kanıta dayalı uygulama araştırma bulguları üzerine temellenmekle birlikte kanıta dayalı uygulama ve araştırma sonucunun kullanımı aynı şey değildir. Bu iki kavram karıştırılmaktadır. Her ikisi de bilimsel süreçlerdir ancak bilgi gelişiminin farklı aşamaları üzerine odaklanmaktadırlar. Araştırma kullanımı, araştırmanın bir kısmının çalışmadakine benzer bir yolla klinikte kullanılmasıdır. Kanıta dayalı uygulama ise, kanıtı değerlendirmek için teori, klinik karar verme, muhakeme, bilimsel bilgi ve araştırmanın birleşimidir. Bu anlamda kanıta dayalı uygulama genellikle bilgi yönetimi, klinik karar verme, profesyonel bilgi gelişimi veya bakım yönetimi için kullanılan bir deyimdir. Kanıta dayalı uygulama uzun süredir var olan kalite güvenliği sürecinin bir parçasıdır. Bu nedenle kanıta dayalı uygulama yalnızca kalite güvenliği sürecinin desteklendiği ve problem çözme sürecinin konuşulduğu yerde gelişebilir. Bu, kanıta dayalı uygulama ile araştırma süreci arasındaki en önemli ayrımdır. Kanıta dayalı uygulamada en iyi kanıtın ne olduğuna karar verilmesi en zor konulardan biridir. Randomize kontrollü çalışmalar kanıt terimi içinde altın standart olarak değerlendirilmekle birlikte insan ilişkilerinin incelendiği hemşirelik ve sosyal alanlarda randomize kontrollü çalışmalardan her zaman uygun kanıt elde edilemeyebilir. Bu nedenle en iyi kanıta karar verilmesini kolaylaştırmak amacıyla birkaç kanıt hiyerarşisi geliştirilmiştir. Kanıt hiyerarşisine göre elde edilen kanıtın var olan sorun ve uygulamaya çözüm getirip getiremeyeceği etkililik, uygunluk, uygulama olanakları yönünden üç alanda değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir. Bugün bakımda geleneksel uygulamalardan uzaklaşarak bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmış bilgiyi kullanmaya doğru değişim söz konusu olmakla birlikte temel hemşirelik uygulamalarının sorgulanmadığı, kanıt yerine gelenek üzerine oturtulmuş, klinisyenin karar vermesi gerekmeyen ve hastanın hizmetin vazgeçilmez parçası olmak yerine yalnızca alıcısı olduğu ortamlarda, en iyi uygulamayı yerine getirmede kanıta dayalı uygulamanın bir çözüm olmadığı ileri sürülmektedir. Bu nedenle kanıta dayalı uygulama, teorik olarak mesleğin tüm üyeleri arasında kabul edilmiş olmakla birlikte kullanımı henüz yaygın değildir. Sonuç olarak Kanıta dayalı uygulama hastalara maliyet etkili ve kaliteli sağlık bakım hizmetinin verilmesi için önemlidir. Bu hizmetin sağlanabilmesi için kanıta dayalı uygulamayı engelleyen nedenlerin ortadan kaldırılması ve hemşirelerde araştırma kültürünün oluşturulması gerekir. Hemşirelerde araştırmaya katılma ve araştırma kanıtının kullanılmasını içeren olumlu araştırma kültürünün oluşturulması için araştırmaya yönelik anlayış, değer ve tutumlarında ideolojik bir değişim gerekmektedir. Bu da ancak inançları, değerleri ve algıları etkileyen bir eğitim ve hizmet anlayışı ile gerçekleştirilebilir.              Teşekkürler

AMPUTASYONDA PREOPERATİF HASTA HAZIRLIĞI

Amputasyonda preoperatif dönemin etkin kullanılması, hastanın olayı kabullenmesi, çabuk iyileşmesi ve protez kullanarak normal yaşantısına geri dönebilmesi için önemlidir. Bu amaç için ortopedist, genel cerrah, vasküler cerrah, hemşire, prostetist, fizyoterapist, psikolog, iş-uğraş terapisti, sosyal hizmet uzmanı ve diyetisyenden oluşan amputasyon ekibine ve hastanın ailesine önemli sorumluluklar düşmektedir (5, 7). Yapılacak amputasyonun başarısı doğru preoperatif değerlendirme ve hazırlığa bağlıdır. Hazırlık döneminin süresi, elektif amputasyonlarda bir veya birkaç hafta, acil koşullarda ise birkaç saat, hatta daha kısadır. Hazırlık dönemi üç aşamada incelenir: I- Hastanın hastaneye kabulünden sonra ameliyat öncesi süreçte yapılan genel hazırlığı II- Ameliyat öncesi gece hazırlığı III- Ameliyat günü hazırlığı I- Ameliyat Öncesi Süreçte Yapılan Genel Hazırlık - Fizyolojik hazırlık: Öncelikle amputasyon yapılacak hastadan iyi bir anamnez alınması gerekir; yaşı, cinsiyeti, medeni durumu, iş durumu, sosyal güvencesi, amputasyon nedeni ile vasküler, kardiyak, renal, endokrin, gastrointestinal, nörolojik, hematolojik, solunum fonksiyonları ve mobilite durumu değerlendirilmelidir. Amputasyon sonrası genel durumun ivedilikle düzelmesi açısından bunlara ek olarak sigara kullanımı, beslenme alışkanlığı, kronik hastalık varlığı, kullanılan ilaçlar, allerji öyküsü ve tetanoz immünizasyonu da öğrenilmelidir. Var olan problemler mümkün olduğunca operasyon öncesinde giderilmeye çalışılmalıdır. Amputasyon hazırlığında en önemli konulardan biri de amputasyon seviyesinin belirlenmesidir. Ampute edilen her bir eklem ve kas kaybının protezle telafi edilmesi gerekmektedir. Daha proksimalden amputasyon, daha ileri fonksiyon kaybı, sakatlık derecesinin artması, mobilizasyon için gereken enerji ihtiyacının ve protez için gereken maliyetin artması anlamına gelmektedir. Bu nedenle, amputasyon seviyesinin belirlenmesinde klinik muayene ve laboratuar (TcPO2, Grafi, Doppler USG vb.) tetkikleri eksiksiz tamamlanmalıdır. Amputasyon seviyesinin belirlenmesinde, kalan ekstremitenin fonksiyonel, yeterli yumuşak dokuyla örtülmüş ve yeterli duyuya sahip olduğu seviyenin saptanması gerekir. Vasküler yetersizliğe bağlı gelişen gangren nedeniyle yapılan amputasyonlarda; seviye iyi tayin edilmezse amputasyon sonrası yara iyileşmesi olmaz ve bir üst seviyeden amputasyon tekrarı gerekir. Bu sık karşılaşılan bir durumdur. Diğer taraftan protezin etkili kullanılması için güdüğün belirli uzunlukta bırakılması gerekmektedir; güdük çok uzun bırakılırsa protezin takılımı zorlaşacak, çok kısa olursa da eklem hareketleri kısıtlanacaktır (1, 6, 12). Primer amputasyona karar verme objektif verilerden çok subjektif verilere dayandığı için, acil müdahale gereken vasküler hasarlı yaralanmalarda karar vermek, hem hasta hem de cerrah açısından zordur. Bu amaçla, Gregory ve ark. 1985 yılında, kopmuş bir ekstremitede amputasyon gerekip gerekmediğini tahmin etmek için kullandıkları ve 1990 yılında Helfet ve arkadaşlarının ‘Mangled Extremity Severity Score’ (MESS) adında daha basit bir skorlama sistemine dönüştürdükleri indeksin kullanılması önerilmektedir. İndeksin skorlamasında; iskelet/yumuşak doku yaralanması 1-4 puan, ekstremite iskemisi 0-3 puan, şok 0-2 puan ve hasta yaşı 0-2 puan olarak puanlanmakta, 6 puan ve altı için kurtarıcı işlemler, 7 puan ve üzeri için amputasyon önerilmektedir. Sharma ve arkadaşları (13) yaptıkları çalışmada, MESS değerinin ≥7 olmasının amputasyonu belirlemede % 100 güvenilir sınır değeri olduğunu belirtmişlerdir. Amputasyon seviyesine karar verilirken hastanın cinsiyeti de dikkate alınmalıdır; örneğin bayanlarda syme amputasyonu kozmetik yönden kötü göründüğü için yerine transtibial seviye tercih edilebilir, bu nedenle hastanın düşünceleri de göz önünde bulundurulmalıdır (9). - Psikolojik hazırlık: Ameliyatını nedeni ne olursa olsun her hasta anesteziden uyanamama, prognozun kötü olması, sevdiklerinden ayrı kalma ve işini kaybetme riski gibi farklı düzeylerde anksiyete ve kaygı yaşamaktadır. Amputasyon cerrahisinde bütün bu olumsuzluklara, organ kaybıyla karşı karşıya kalma durumu da eklenince hastanın preoperatif dönemde psikolojik olarak desteklenmesi önemli hale gelmektedir. Amputasyon beden imajının değişmesine neden olan büyük bir cerrahi girişim olduğundan hangi yaşta olursa olsun, ağrı, deformite, basit bireysel ihtiyaçları yerine getirememe, ekonomik zorluklar ve diğer birçok problemi de beraberinde getirmekte ve dolayısıyla psikolojik travmaya sebep olmaktadır. Beden imajı, çocukluktan itibaren kişisel, fiziksel, kültürel, sosyal ve biyolojik deneyimlerle gelişen bir algıdır. Ekstremite amputasyonlarında, kişinin beden imajındaki algıladığı değişikliğe bağlı olarak öz güven eksikliği gelişebilmektedir. Etkilenmenin derecesi, kişinin yaşı, cinsiyeti ve sosyal statüsüne göre değişiklik göstermekte, evli olanlarda eş açısından sorun yaratabilecek boyutlara ulaşabilmektedir. Hatta bazı hastalar bu durumu geçmişte yaptıkları hataların cezalandırılması olarak algılayabilmektedir (14). Amputasyona bağlı depresyon oranı % 21 ile % 35 arasında değişmekte olup kişinin sağlık algılaması ve sosyal desteğiyle yakından ilişkilidir (11). Uygulanan her amputasyon hasta için benzeri olmayan bir deneyimdir ve her birey için kayıp ve yerine koyma farklı anlamlar taşımaktadır (2). Amputasyon sonrası en önemli amaç bireyin kaybettiği fonksiyonlarını uygun bir protezle yerine koyabilmektir. Bu aşamanın rahat geçmesi için de planlı cerrahi olarak uygulanan amputasyonlarda, preoperatif dönemde, kayıplar ile protezin hastaya kazandıracağı olumlu ve olumsuz değerler hakkında hastanın bilgilendirilmesi gerekmektedir. Kronik bir hastalığın sonucunda tedavi amaçlı karar verilen amputasyonlarda, bireyin psikolojik olarak bu durumu kabullenmesi ve amputasyonu iyileşme amaçlı gerekli bir girişim olarak algılaması daha kolay olmaktadır. Ancak İş kazası sonucu oluşan travmatik amputasyonlarda ise, kişide post travmatik stres sendromu, depresyon, üzüntü, beden imajı bozukluğu ve kronik ağrı gibi çeşitli boyutlarda psikolojik problemler görülebilmektedir (3). Amputasyon psikolojisinde dikkat çekilmesi gereken bir konu da cinselliktir. Cinsellik insanın doğasında var olan ve ayrı düşünülmemesi gereken bir alandır. Değişen beden imajı nedeniyle ampute birey kendini sosyal açıdan olduğu gibi cinsellikten de soyutlayabilmekte ve çaresizlik yaşayabilmektedir. Kendini çirkin hisseden, eskiden olduğu kadar kadınsı ya da erkeksi olmadığını düşünen, hatta bu kaybı erkekliğin yitimiyle özdeşleştiren hastalar olabilmektedir (14). Partnerin hastaya karşı davranış ve tavrı, bu problemle baş etmede oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalar az olmakla birlikte, alt ekstremite amputasyonu sonrası % 30 oranında cinsel isteksizlik görüldüğü bildirilmektedir (8). Tedavi ve rehabilitasyon sırasında bu faktörlerinde göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Hastayla iletişim kurma bağlamında uygun konumda bulunan hemşireler, ampute ve yakınlarına, değersizlik, kendini kabullenme ve beden imajı ile ilgili olumsuz duyguları şekillendirmede destek sağlayabilir. Bu konuda problem yaşayanları psikolojik danışmanlığa yönlendirmede de hemşirenin rolü önemlidir. Amputasyon öncesi ve sonrası uygulanan bakım planında psikososyal desteğin göz ardı edilmemesi, hastanın yaşam kalitesinin arttırılması bakımından gereklidir (15). Ameliyat öncesinde hastanın anksiyetesini azaltmak için operasyonun gerekliliği ve sonuçları hastaya açıklanmalıdır. Hastanın korku ve endişelerini anlatmasına fırsat verilmeli, özellikle bu süreçte sosyal ve psikolojik olarak yalnız olmadığı hissettirilmelidir. Amputasyon uygulanacak her hasta ameliyat sonrası yas dönemi geçirmekte, süreç bazılarında kısa sürerken bazılarında oldukça uzun sürmektedir. Yas dönemi sürecinde birbirini izleyen 5 evre yer alır; Yadsıma (inkar); bedensel kaybın hemen ardından yaşanan evredir. Bu dönem şok veya uyuşukluk dönemi olarak da tanımlanabilir. Genellikle travma sonucu amputasyon geçirenlerde sıklıkla görülmektedir. Yadsıma, amputasyon gerçeğinin yavaş yavaş sindirilmesine yardımcı olan bir evre olup, birkaç dakika ile birkaç gün arasında devam eder. Bu dönem içinde kişi mantıksal olarak yaşananları anlasa da ruhsal ve duygusal olarak red etmektedir. Öfke; bu evrede yaşanan çaresizlik ve umutsuzluk duygularına karşı çocukça bir güçlülük duygusu vardır, bu sayede kişiler kaybettikleri uzuvlarını geri getirebilecekleri ya da gerçeği değiştirebilecekleri duygusunu taşırlar. Bu evre aylarca sürebilir. Yoğun suçluluk ve suçlama duyguları, abartılı bir öfke ve isyan hali görülebilir. Bu dönemde yaşanan kayıptan dolayı hasta genellikle doktor ya da yakın çevresindeki insanları suçlar; psikolojik olarak “neden ben?, ne yaptım da bunu hakkettim?, bütün bunlar benim yüzümden?” gibi düşünceler yaygındır. Amputasyon olayını yaşanmamış gibi hissetme, olanları yok sayma çabaları ile karşılaşılabilir. Bu dönemde fiziksel yakınmalara sıkça rastlanmaktadır. Pazarlık; bu evrede hastada bedensel kaybın olduğuna dair daha yüksek düzeyde bir farkındalık vardır. Ancak, hastalar bu dönemde hala ruhsal olarak amputasyon gerçeğini yok sayma çabasında olup, doktoru ya da yakınlarından birini suçlama eğilimi göstermektedir. Depresyon; bu evrede kızgınlığın yerini depresyon alır. Yas döneminin en karışık aşamasıdır. Ancak geçici olduğu unutulmamalıdır. Bu olay, klinik anlamda tanımlanan bir depresyon değil, normal bir reaksiyondur. Yaşanan genel belirtiler; uyku ya da uykusuzluk hali, çevreye ve geleceğe dair olumsuz düşünceler, ümitsizlik ve konuşmaların daha çok ölümle bağlantılı olmasıdır. Depresyon güçsüzlüğün bir belirtisi değildir, sağaltılabilinir. Bu dönemde hastaya hemşiresi tarafından doktorundan, ailesi ya da yakın arkadaşlarından rahatlıkla yardım isteyebileceği anlatılmalıdır.   Kabullenme; gerçeği kabul edip onunla yaşamaya başlama sürecidir. Bu dönem oldukça yavaş gelişir, zaman alabilir. Kişi bedensel gerçeğini kabullenir ve yaşamını bu gerçeğe uygun olarak organize etmeye başlar. Hastada bir rahatlama, kurtulma, özgürlük duygusu, enerji ve sosyalleşmede artış, yeme ve uyku alışkanlıklarında düzelme görülür. Kişi geçmişte bıraktığı işleri tamamlamaya, kaybedilenin yerini tutabilecek arayışlar içine girmeye ve yeni kararlar almaya, suçluluk duymadan yeniden hoşa giden aktivitelerle uğraşmaya başlar. Ancak, yine de olumsuz davranışlar görülebilir. Basit bir uyaran depresyon ve karamsarlık duygularını, acı deneyimleri yeniden canlandırabilir (10). Bu sürecin çabuk tamamlanmasında, önceden amputasyon olan ve iyileşmiş kişilerle görüştürmek ve erken protez uygulaması önerilmektedir. Yaygın olmasa da Normal olan bu sürecin, ileri derecede izolasyon, saldırganlık, intihar eğilimi, işkoliklik, aşırı ya da uzun süren depresyon, kabus görme ve durumuyla ilgili konuşmaktan kaçınma gibi belirtilerle seyreden “komplike yas tutma” olarak adlandırılan ileri derecesi de vardır. Bu nedenle hastaların iyi gözlenmesi, ailenin bu konuda uyarılması ve gerektiğinde tıbbi destek alınması için bilgilendirilmesi önemlidir (10).  Eğer amputasyon acil cerrahi olarak uygulanıyorsa, hazırlık süresinin yeterli olmaması nedeniyle preoperatif dönemde tamamlanamayan psikolojik hazırlığın postoperatif dönemde psikososyal destek olarak hastaya mutlaka verilmesi gerekir. Hastanın kendi bakımına katılımının sağlanması için öncelikle istekleri ve beklentileri öğrenilmeli ve hazır olması için zaman tanınmalıdır. Amputasyon ekibinde yer alan hemşirelerin hastayla iletişim kurabilme bakımından daha çok zamanları bulunmaktadır. Bu sürenin rutin işler yerine, hasta merkezli bakıma ayrılması son derece önemlidir. - Yasal hazırlık: Yasal hazırlık kapsamında ameliyat öncesi hastadan alınan aydınlatılmış onam yer almaktadır. Yazılı onam hem hasta hem de sağlık personeli için yasal güvence anlamında oldukça önemlidir. Yazılı onam alınmadan önce hastayı ve cerrahi ekibi ikilemde bırakmamak adına amputasyon ve sonrası hakkında yeterli bilgi verilmelidir. Erişkin hastalar bilinçleri açıksa, Yazılı onamı imzalayabilirler, bilinci açık olmayan ve 18 yaşından küçük olan hastaların Yazılı onamları aileleri ya da yakınları tarafından imzalanır. Yazılı onamın hasta dosyasında bulunup bulunmadığı hasta ameliyata alınmadan önce mutlaka kontrol edilmelidir. - Hasta eğitimi: Genel ameliyat öncesi hasta eğitiminde yer alan derin solunum, öksürük ve yatak içinde dönme ve ekstremite egzersizlerinin yanında amputasyon cerrahisine yönelik hasta eğitimine yer verilmelidir. Amputasyon sonrası iyileşme sürecinde hastanın güdüğünü kabullenmesi ve bakıma katılımının sağlanması oldukça önemlidir. Her hastanın farklı karakteristik özelliklerinin olduğu, dolayısıyla içinde bulundukları duruma yaklaşımlarının da farklı olabileceği göz ardı edilmemelidir. Hastalara eğitimde öncelikle amputasyon kararı alınmasına dair fikirleri sorulmalı, bu konuda deneyimlerinin olup olmadığı öğrenilmelidir. Hastanın hastalığı ve amputasyonla ilgili bildiklerini anlatmasına fırsat verilmeli, bilgileri yanlış dahi olsa göz ardı edilmeksizin algılayabileceği tarzda ve uygun zamanda doğru bilgilendirme yapılmalıdır. Eğitim sırasında hastanın durumuna uyan çeşitli bakım planları kullanılabilir. Aşağıda eğitimde kullanılabilecek Cross’un 7 adımda öğretim planı örnek olarak verilmiştir; 1.  Her hastanın yaşadığı geçmiş sağlık deneyimleri olabileceği unutulmamalı ve plan eski deneyimleri ve bugünkü ilgilerini kapsamalıdır. * Eğitim planı hastanın ilk kliniğe geldiği andan itibaren başlatılmalı ve sonraki ziyaretlerinde devam ettirilmelidir. * Hastayla karşılaşmadan önce yaşı, mesleği, sağlık sorununun başlangıç zamanı, uygulanan tedaviler ve operasyon öyküsü gibi ilgili konularda ön bilgi edinilmelidir. *   Etkili bir plan için eğitim düzeyi, şu anki hastalığının derecesi, yakınlarının sosyal destek boyutu ve yaşadığı çevreyle ilgili daha ayrıntılı bilgi edinilmelidir. 2. Uygun eğitim ortamı yaratılmalıdır. Resmi olmayan ve karşılıklı saygıya dayanan bir iletişim kurulmalıdır. * Hastaya, kullanmayı tercih ettiği ismi ile hitap edilmelidir, * Eğitim, hasta ve sağlık personelinin karşılıklı bilgi ve deneyimlerini paylaştıkları bir süreç olmalıdır. 3. Hastanın ihtiyaçları belirlenerek öğrenmeye uygun zaman tayin edilmelidir. * Ağrı hasta için bir sorun mudur? * Sağlık ile ilgili konularda maddi sorunları var mı?    * Hastanın bugünkü sağlık sistemini algılaması nasıldır? * Hastanın bakımla ilgili en çok endişelendiği konu nedir? 4. Amaçlar listelenerek görüşülmelidir. * Sağlık personeli ve hastanın her ikisiyle de ilgili tüm alanlar karşılıklı olarak araştırılmalıdır. * Hasta ile eğitimde hangi konuların olacağı, hastanın ne öğrenmek istediği ve eğitimin ne zaman tamamlanacağıyla ilgili hemfikir olunmalıdır. 5. En etkili öğrenme problem merkezli olandır. * Konuların tartışılması problem çözme becerileri çerçevesinde planlanmalı, * Konular basitten karmaşığa doğru düzenlenmelidir. 6. Öğrenme, gerçek hayat öykülerine yönelik uygulamalara odaklanmalıdır. * Teknikler uygulanmalıdır, * Araştırmalara devam edilmelidir, * Yeni ve alışılmamış bilgilerin bilindik hale getirilmesi için denemeler yapılmalıdır. * Konuyla ilgili pratik uygulamalar için el kitabı, broşür gibi dokümanlar paylaşılmalıdır. 7. Öğrenmenin değerlendirilmesi için resmi testlerden kaçınılmalıdır. * Karşılıklı olarak karşılanan ve karşılanmayan ihtiyaçlar gözden geçirilmelidir, * Gerek görüldüğünde karşılanmayan ihtiyaçlar doğrultusunda ileri öğretim/eğitim planı hazırlanmalıdır (4). Hasta farklı bir beklentiye sokulmadan, protez uygulanmasını içeren rehabilitasyon dönemine kadar olan süreçte tüm yapılacak işlemler açıklanmalıdır. Sonrasında fizyoterapistin hastayla tanışması ve protez kullanımıyla ilgili konuları açıklaması için uygun bir zaman planlanmalıdır. Fizyoterapist, hastada amputasyon uygulanacak taraf ile sağlam tarafın eklem hareket açıklığı (EHA) ve kas gücünü, mobilite ve ambulasyonunu değerlendirmelidir (12). Yine bu dönemde yardımcı alet ile yürüme eğitimini başlatmak zaman kaybının önlenmesi bakımından yararlı olacaktır. II- Hastanın Amputasyondan Önceki Gece Hazırlığı: - Gastrointestinal sistem hazırlığı; hastanın akşam hafif bir yemek yemesi ameliyattan 8 saat önce katı yiyecekler, 4 saat öncede su alınmaması önerilir. Ameliyattan genellikle 8 saat önce katı ve sıvı gıdalar kesilir. Hastaya aç kalacağı (ORUÇ) söylenir. Sıvı elektrolit dengesi bozuk, beslenme eksikliği olan hastalar damar yolu ile beslenir. - Anestezi hazırlığı; hastayı ameliyat öncesi akşam konsültan anestezi hekimi görür. Hastanın ağırlığı, boyu, kullandığı ilaçlar, kardiyak sorunu olup olmadığı, solunum yolu problemleri, kan değerleri tekrar gözden geçirilir. Hastanın anesteziye ilişkin soruları yanıtlanır. - İstirahat ve uykunun sağlanması; preoperatif dönemde hasta fiziksel yönden rahat, psikolojik yönden endişesiz olduğunda rahat uyuyabilir, dinlenebilir. Ameliyat öncesi gece doktor istemi doğrultusunda hastaya sedatif verilebilir. Sedatif aldıktan sonra hastanın yatağından kalkmaması önerilmelidir. III- Ameliyat Günü Hazırlığı:   Hastanın amputasyona alınmadan önce aç olup olmadığı kontrol edilmeli, Kan istemi yapılmışsa kanın hazır olup olmadığı kontrol edilmelidir. Hastanın idrarını yapması söylenmeli, üriner kateteri olan hastanın idrar torbasının boş olması sağlanmalıdır. Hastanın dişlerini fırçalaması hatırlatılmalı, takma dişleri varsa çıkartması söylenmelidir. Bununla birlikte hastaya ait takı, para, gözlük gibi kişisel eşyalar hasta yakınlarına teslim edilmelidir. Bayan hastaların tırnaklarında oje varsa silinmelidir. Amputasyon öncesi hastaya premedikasyon uygulanması isteniyorsa anesteziden 40-70 dk. önce yapılmalı ve hasta yatağından kaldırılmamalıdır. Son kontroller de bitikten sonra hasta, ameliyat gömleği giydirilerek dosyası, ilaçları, malzemeleri ve mayileriyle birlikte sedyeyle cerrahi ekibe teslim edilmelidir. KAYNAKLAR: 1. Aygan, İ., Tuncay, İ., Tosun, N.(1999). Amputasyonlar: nedenleri ve seviyeleri (retrospektif klinik çalışma). Klinik Araştırma.10(2);179 183. 2. Burgess, EM.(1997). Guest editorial: Wound healing and tissue repair of the surgical amputation of limbs. Health & Medical Complete. Journal of Rehabilitation Research and Development.34(1).7-10. 3. Cavanagh SR, Shin LM, Karamouz N, Rauch SL. (2006). Psychiatric and emotional sequelae of surgical amputation. Psychosomatics. 47:459–464 4. Croos P. (1999). Adults as learners: increasing participation and facilitating learning. In:Merriam S, ve Caffarella R. learning in adulthood; a comprehensive guide. 2nd ed. San Francisco:Jossey-Bass. 5. Gail B. (2001), Stump Care. American Journal of Nursing. 101(2):67,69-71, February. 6. Harker J.(2006). Wound healing complications associated with lower limb amputation. (on- line) www.worldwidewounds.com/2006/ september/Harker 7. Holliday P. (1981). Early postoperative care of the amputee. Amputation Surgery and  Rehabilitation, Ed.Kostuik, USA, Churchill Livingstone, s.217-224. 8. Ide M, Watanabe T, Toyonaga T. (2002). Sexuality in persons with limb amputation. Prosthet Orthot Int.26(3);189-194. 9. Legro MW, Reiber G, Del Aguila M, Ajax MJ. (1999). Issues of importance reported by persons with lower limb amputations and prostheses. Journal of Rehabilitation Research and Development.36(3);155-163. 10. Morris S. (2008). The psychological aspects of amputation. First Step: A guide for adapting to limb loss. Updated: 09/04/2008 http://www.amputee-coalition.org/first_step_2003 /psychological-aspects-amputation.html 11. Murray CD.(2005). The social meanings of prosthesis use. J Health Psychol. 10(3);425-441. 12. Nacitarhan V, Kaptanoğlu E. (2004). Ampute rehabilitasyonu. Tıbbi Rehabilitasyon. 2. Cilt. Hasan Oğuz, Erbil Dursun, Nigar Dursun (Edt.), 873-889, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 13. Sharma S, Devgan A, Marya KM, Rathee N. (2003). Critical evaluation of mangled extremity severity scoring system in Indian patients. Injury;34:493-6. 14. Shell, J.A., Miller, M.A. (1999). The cancer amputee and sexuality. Health & Medical Complete Orthopaedic Nursing;18,5;53. 15. Worley CA, (2004). Quality of life-part 1:using the holistic caring praxis in skin and wound care. Dermatology Nursing.16(6); 527-528.

AMELİYAT ÖNCESİ CİLT TEMİZLİĞİ

Cilt vücudun ısı ve su kaybını önlemede ve çevresel patojenlerin enfeksiyon oluşturmasına karşı bariyer görevi görür. Cerrahi insizyonlar gibi cilt travmaları cilt florasındaki mikroorganizmalara giriş yolu sağlayarak enfeksiyonlara eğilimi artırabilir. Ciltteki bu mikroorganizma florası cerrahi yaranın kontaminasyonunda rol oynayan en önemli kaynaklardan biridir (2).  Bu nedenle ameliyat öncesi cilt hazırlığı önemlidir. Cilt hazırlığı ile cilt yüzeyindeki mikroorganizmaların sayıları azaltılarak enfeksiyon gelişmesi önlenmeye çalışılır (3). Ameliyat Öncesi Duş Hasta planlanmış ameliyattan bir gün önce gece antiseptik ajanlarla banyo yapmalıdır (1,5,6,9). Ameliyattan bir gün önce hastanın banyo yapması ciltten birçok mikroorganizmanın uzaklaşmasını sağlar. Klorheksidin glukonat, iyodofor veya hekzaklorofen içeren ajanlarla yapılan temizlik kalıcı mikroorganizma sayısını da progresif olarak azaltır. Ayrıca ciltteki yağ bezlerinde yerleşen mikroorganizmalar üzerine de bakteriostatik etki yapar. Bu nedenle hastaların ameliyattan önceki gece antimikrobiyal ajanla duş almaları önerilmektedir. Ameliyat alanı ve çevresi hızlı etki eden antiseptik bir ajanla temizlenerek kir ve debrislerden arındırılmalıdır (8). Ameliyat öncesi sabunla duş alan hastalarda cerrahi alan enfeksiyon oranı temiz yaralarda %2.1, hekzaklorofenle duş alanlarda %1.3, duş almayanlarda ise %2.3 olarak gösterilmiştir. Ancak bu oranların istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığı rapor edilmemiştir. Prospektif kontrollü, randomize bir çalışmada ameliyat öncesi klorheksidin ile iki kez banyo yapmanın cerrahi alan enfeksiyonunu düşürdüğü gösterilmiştir. Medikasyon içermeyen sabunlarla yıkanan grup ile klorheksidin ile yıkanan grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (7). Kılların Temizliği Ameliyat yerindeki kılların alınmaması en iyisidir. Ancak ameliyatın tipi, insizyonun yeri, insizyon alanındaki kıl miktarına bağlı olarak kılların temizlenmesi gerekebilir (4). Eğer kılların temizlenmesi gerekiyorsa elektrikli tıraş makineleri ile yapılmalıdır. Temizlik ameliyattan hemen önce yapılmalıdır (1,5,6,7). Cruse ve Foord’un 62930 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada temiz yaralarda enfeksiyon oranı, jiletle tıraş sonrası %2.5, elektrikli jiletle 1.4, tıraş edilmeyenlerde ise %0.9 olarak saptanmıştır (7). Ameliyathanede Cilt Hazırlığı Hasta uyuduktan ve pozisyon verildikten sonra ameliyat alanı ve çevresi antiseptik solüsyonla mekanik olarak temizlenmelidir. Antiseptik solüsyonlar geniş spektrumlu antimikrobiyal etkiye sahip olmalı ve mikroorganizma sayısını hızla azaltmalı, hızlı uygulanabilmeli ve mikroorganizmalara karşı kalıcı olmalı, deride tahriş ve duyarlılığa neden olmamalı, toksik etkisi olmamalı, alkol, organik madde, sabun ve deterjan varlığında etkisini koruyabilmeli, yüksek enerjili aletlerin kullanıldığı durumlarda alev alıcı özelliği olmamalıdır(8). Günümüzde kullanılan antiseptik ajanlar, iyot ve iyot bileşikleri, klorheksidin glukonat, heksaklorofen, etil alkol ve kuaterner amonyum bileşikleridir. Bunlar arasında en sık kullanılan antiseptik ajanlar klorheksidin, heksaklorofen ve iyodofordur. Klorheksidin ve iyodofor cilt temizliğinde kullanılan en etkili antiseptiklerdir. Klorheksidin ve iyodofor geniş spektrumlu antimikrobiyal aktiviteye sahiptir ve hızla derideki mikroorganizmaları öldürür (7). Etkin cilt temizliği için antiseptik ajanla mekanik sürtme çok önemlidir. Boyama işlemi insizyon merkez olacak şekilde dairevi hareketler çizerek yapılmalıdır (8,9) . Bu bağlamda; ameliyat sonrası enfeksiyon riskini azaltmada ameliyat öncesi uygun cilt temizliğinin yapılması önemlidir. KAYNAKLAR 1. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD (1999); “Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999” INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY, Vol. 20 No. 4, PP: 247-278. 2. Dağoğlu T (2002); “Cerrahi Hastada Ameliyat Öncesi Hazırlıkta Temel Prensipler”, Genel Cerrahi Cilt I, Ed: Kalaycı G, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, Syf:2 3. Erdil F., Özhan Elbaş N. (2001); “Ameliyattan Önceki Gece Hazırlığı” Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği, IV. Baskı, Ankara, Syf:111. 4. Kaymakçı Ş (2002); “Ameliyathanede Asepsi ve Aseptik Uygulamalar”, Ameliyathanede Enfeksiyon Kontrolü Kurs Notları, Gaziantep, Syf: 6-20. 5. Nichols R. L. (2001); “Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon’s Perspective” Emerging Infectious Diseases, Vol. 7, No. 2, March–April 2001, 220-224. 6. Woods A (2005); “Key Points in the CDC’s Surgical Site Infection Guideline”, ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE, MAY 2005. 7. Yıldırım A., Bakır S. (2002); “Cerrahi Alan İnfeksiyonları”, Ulusal Cerrahi Kongresi Kongre Kitabı, Antalya, Syf:153-165. 8. Yıldırım A., Bakır S. (2000); “Ameliyathane Hemşireliği”, Öz Aşama Matbaacılık Ltd. Şti., Ankara. 9. ………………….(Erişim:10.03.2007); “Operating Room” , www.steinergraphics.com/surgical/001_02.3A.html